Alinear la atención con el paciente

La medicina centrada en el paciente, que respeta e integra las preferencias, valores o necesidades individuales, ha cobrado cada vez más importancia en la atención al paciente en los últimos años. Por ello, en la atención clínica es importante que permitamos a nuestros pacientes opinar sobre las decisiones relativas a sus tratamientos o, al menos, que les impliquemos en el proceso de toma de decisiones.

La medicina centrada en el paciente respeta e integra las preferencias, valores y necesidades individuales [1–3] y ha cobrado cada vez más importancia en la atención al paciente en los últimos años. Por lo tanto, en la atención clínica es importante que permitamos a nuestros pacientes tomar decisiones sobre sus tratamientos o, al menos, que les impliquemos en el proceso de toma de decisiones [3].

Durante la hospitalización, las rondas diarias por las salas constituyen la base de la medicina centrada en el paciente. Numerosos estudios destacan la importancia de las rondas en las salas y demuestran que pueden contribuir a mejorar la calidad de la atención, la seguridad de los pacientes y los resultados de los mismos [4–6]. Como reunión entre pacientes, médicos y enfermeras, ofrecen al equipo de tratamiento la oportunidad de establecer una relación con el paciente, informarle sobre su enfermedad, discutir la terapia en curso o evaluar conjuntamente nuevos pasos diagnósticos [5,7].

Las decisiones relativas al tratamiento de un paciente suelen tomarse durante las visitas del médico jefe. Durante la visita del médico jefe, los médicos adjuntos suelen presentar el historial médico de sus pacientes al equipo de tratamiento que los atiende. La presentación puede tener lugar directamente junto a la cama del paciente o delante de la puerta. Ambas modalidades son prácticas habituales en la atención clínica.

La discusión interdisciplinar de la historia clínica directamente a la cabecera del paciente permite a éste participar activamente en el tratamiento. Además, el paciente puede conocer mejor su historial médico a través de la discusión del caso. Sin embargo, estas discusiones, al menos desde el punto de vista médico, suelen ser de carácter académico y contienen terminología médica, con la que los pacientes no suelen estar familiarizados. Esto puede llevar a que los pacientes no entiendan las cosas correctamente o incluso las malinterpreten. La complejidad y el volumen de la información médica, así como el hecho de compartir información delicada a pie de cama, también podrían provocar confusión, incomodidad y malentendidos, y posiblemente afectar a los conocimientos de los pacientes [8–10]. El conocimiento y la comprensión del paciente, a su vez, se consideran importantes predictores del éxito de la adherencia al tratamiento [11–13].

Si la presentación del caso y las discusiones académicas no tienen lugar directamente a la cabecera del paciente, se puede explicar después a los pacientes un resumen “adaptado al paciente” para informarles de lo que se ha discutido. Sin embargo, las posibles desventajas de este tipo de visita son que los pacientes pueden estar menos implicados, la toma de decisiones puede ser menos transparente y el equipo asistencial puede pasar menos tiempo con el paciente.

Hasta ahora, sólo unos pocos estudios han investigado si la presentación del paciente directamente junto a su cama durante las rondas tiene un impacto positivo o negativo en los resultados centrados en el paciente, como la comprensión, la satisfacción o la calidad percibida de la atención.

Un metaanálisis de 2019, que incluyó cinco ensayos aleatorizados, no logró mostrar diferencias en la satisfacción o el conocimiento de los pacientes [14]. Se llegó a una conclusión similar en una revisión sistemática estadounidense que comparó las presentaciones junto a la cama con otros tipos de presentaciones de pacientes en medicina interna, cirugía y unidades de cuidados intensivos y no encontró ningún efecto sobre los resultados centrados en el paciente [15].

Sin embargo, los estudios incluidos en ambos trabajos eran de calidad baja a moderada, mostraban una marcada heterogeneidad en cuanto a los resultados comunicados y sólo habían reclutado poblaciones pequeñas de pacientes. Dado que las pruebas existentes hasta el momento no permitían formular recomendaciones, en la práctica clínica se planteó la cuestión de si es útil durante las rondas discutir todas las consideraciones diagnósticas o los aspectos terapéuticos directamente a la cabecera del paciente o si este enfoque tiene más probabilidades de causar confusión o incluso desconfianza entre nuestros pacientes.

La falta de pruebas llevó a los hospitales a variar el lugar de presentación del paciente durante la visita según la preferencia de las personas implicadas [16–18].

Presentación de casos a pie de cama frente a la puerta: un estudio multicéntrico aleatorizado y su relevancia clínica

El ensayo BEDSIDE-OUTSIDE, un estudio multicéntrico aleatorizado de Suiza, investigó la influencia del tipo de presentación del paciente (junto a la cama frente a fuera de la habitación del paciente) en la comprensión y la calidad percibida de la atención por parte de los pacientes [19].

El estudio BEDSIDE-OUTSIDE se llevó a cabo en tres hospitales universitarios suizos y sus resultados se publicaron en la revista Annals of Internal Medicine [19]. Para este estudio, se incluyeron pacientes consecutivos al ingreso hospitalario que tuvieron su primera visita al jefe de consultas. Se excluyó a los pacientes con deterioro cognitivo, discapacidad auditiva, pacientes que no entendían el idioma o idiomas locales y pacientes que ya habían participado en el estudio o que no dieron su consentimiento informado. A continuación, los pacientes fueron asignados aleatoriamente al “grupo de cabecera” (presentación del paciente junto a la cama) o al “grupo exterior” (presentación del paciente fuera de la habitación del paciente).

En el grupo de cabecera, las presentaciones de casos y/o las discusiones académicas tuvieron lugar sin discusión previa en la puerta, directamente a la cabecera del paciente. En el grupo externo, las presentaciones de casos de pacientes y las discusiones tuvieron lugar principalmente en el pasillo, sin la presencia del paciente. A continuación, el equipo de tratamiento entraba en la habitación y les hacía un breve resumen de la situación médica, y realizaba el resto de la ronda por la sala junto a la cama del paciente.

El ensayo BEDSIDE-OUTSIDE es el primer gran ensayo multicéntrico aleatorizado que demuestra que las visitas a pie de cama no afectan negativamente al conocimiento de nuestros pacientes. Los pacientes del grupo de cabecera tenían un conocimiento subjetivo similar al de los pacientes asignados al azar al grupo externo (media, ± DE) (79,5 ± 21,6 frente a 79,4 ± 19,8, diferencia ajustada 0,09 (IC 95%: -2,58 a 2,76; p=0,95) (Tab. 1). Los conocimientos objetivos valorados por el equipo de estudio tampoco difirieron.

En cuanto a la eficiencia del tiempo, se observó que las presentaciones de los pacientes junto a la cama eran más eficientes que las realizadas fuera de la habitación (media, ± DE) (11,9 ± 4,9 frente a 14,1 ± 5,7 minutos, diferencia ajustada -2,3 minutos (IC del 95%: -3,0 a -1,6; p<0,001). Así pues, las visitas a pie de cama duraron una media de 2,3 minutos menos, lo que bien puede ser relevante para la duración total de la visita.

No obstante, el contacto directo médico-paciente fue más prolongado en el grupo de cabecera. Además, los pacientes del grupo de cabecera estimaron que sus médicos dedicaban unos 15 minutos más al día a su tratamiento. Aunque la diferencia parezca pequeña a primera vista, este resultado puede tener importantes efectos socioeconómicos. Suponiendo que un equipo de tratamiento visite a 20 pacientes, la diferencia de tiempo entre las visitas junto a la cama y fuera de ella puede sumar unos 45 minutos. La tarea principal del tratamiento hospitalario es proporcionar la mejor atención posible a los pacientes. Pero especialmente en tiempos de DRG y pandemias, los recursos suelen ser limitados y la carga de trabajo elevada. Las visitas a pie de cama parecen ser una forma de ahorrar tiempo sin afectar negativamente al conocimiento de nuestros pacientes.

En el lado negativo, los pacientes asignados al azar al grupo de cabecera eran significativamente más propensos a declarar sentirse confundidos por la terminología médica (cociente de riesgos ajustado 7,58 (3,67-11,49); p<0,001) o incluso confundidos por la discusión académica (cociente de riesgos ajustado 2,89 (0,30-5,49); p=0,029). Estos resultados coinciden con los de un estudio estadounidense de 1997, que se publicaron en la revista New England Journal of Medicine [20]. Lehmann et al. descubrió que parece existir una asociación entre el nivel educativo de los pacientes y su confusión o incertidumbre. Los pacientes con un bajo nivel de alfabetización sanitaria, en particular, tienen dificultades para comprender términos o contextos médicos. Una encuesta suiza de 2019-2021 mostró que alrededor de la mitad de la población tiene bajos conocimientos sanitarios. Las discusiones académicas que implican el uso de terminología médica durante las visitas a pie de cama podrían causar confusión e incertidumbre a estos pacientes en particular. Por ejemplo, hace unos años el Real Colegio Británico de Médicos Generales pidió a los médicos que hablaran despacio y evitaran la jerga médica [21]. Incluso términos como “crónico” o “resultados positivos” no son familiares para muchos pacientes y, por tanto, su significado no está claro. A su vez, la falta de comprensión de su propia enfermedad y de su tratamiento puede hacer que los pacientes ingresen en el hospital de urgencia con más frecuencia o que sufran graves problemas de salud [22]. Por lo tanto, es elemental que prestemos atención a la expresión amistosa con el paciente y evitemos los términos técnicos, especialmente durante las visitas a pie de cama.

La comunicación centrada en el paciente puede conducir a una mejor comprensión de su situación sanitaria y facilitar así su implicación en la toma de decisiones durante las rondas.

Un análisis secundario del ensayo BEDSIDE-OUTSIDE mostró que alrededor del 80% de los pacientes desean participar en las decisiones médicas o incluso tomar sus propias decisiones [23]. La preferencia de los pacientes por participar o no en la toma de decisiones fue un importante factor predictivo de la calidad asistencial percibida en el estudio. Los pacientes que querían tomar sus propias decisiones estaban significativamente menos satisfechos con su estancia en el hospital y tenían menos confianza en sus médicos y enfermeras. Por lo tanto, es ventajoso en este caso -especialmente para las decisiones importantes- elaborar y tener en cuenta la preferencia del paciente.

Además, el ensayo BEDSIDE-OUTSIDE descubrió que las cuestiones delicadas como las comorbilidades psiquiátricas, la falta de adherencia al tratamiento o las ambigüedades médicas se abordaban significativamente menos durante las visitas a pie de cama (odds ratio ajustada 0,72 (0,54-0,97); p=0,033). Se podría suponer que durante las visitas a pie de cama no se hablaba de temas delicados delante de otros compañeros por razones de confidencialidad. Sin embargo, el estudio reveló que el equipo de tratamiento no abordó los aspectos delicados ni siquiera durante las sesiones informativas posteriores a la visita, ignorándolos por completo. Los estudios más antiguos muestran, sin embargo, que temas sensibles como el bienestar psicológico o la experiencia subjetiva de la enfermedad son considerados por los pacientes como temas prioritarios de una visita y, por tanto, deben abordarse [24].

En otro análisis secundario del ensayo BEDSIDE-OUTSIDE, los autores investigaron la comunicación interprofesional durante las rondas en las salas y la preferencia de médicos y enfermeras con respecto al tipo de presentaciones de los pacientes [25]. Se descubrió que los cuidadores preferían las visitas a pie de cama porque se sentían más integrados y valorados y tenían la impresión de que podían expresar mejor sus propias preocupaciones. Una razón podría ser que las visitas externas tienen una orientación más académica y se centran más en enseñar a los residentes que en los aspectos prácticos de la atención al paciente. Esto puede dar lugar a que las enfermeras se impliquen menos en este aspecto, mientras que se involucran más en las discusiones centradas en el paciente a pie de cama.

Los médicos, por su parte, preferían las visitas externas porque se sentían menos incómodos hablando de temas delicados. Por tanto, unas técnicas de comunicación que faciliten el planteamiento de cuestiones delicadas podrían aumentar la confianza a la hora de abordarlas y, por tanto, la satisfacción de los médicos con las visitas a pie de cama.

¿Cómo se puede optimizar la comunicación?

En vísperas de la conferencia, también se debatió a nivel médico-político que la falta de habilidades comunicativas de los médicos se debía principalmente a un “programa de estudios deficiente, demasiado somático, orientado a los hechos y al rendimiento” [26].

En numerosos países europeos, el programa de estudios “Medicina Humana” se ha reformado en los últimos años en el marco del Proceso de Bolonia. La facultad de medicina de la Universidad de Basilea aprovechó el cambio a una estructura de licenciatura/máster para implantar un plan de estudios longitudinal de “habilidades sociales y de comunicación” [27]. Desde el primer año de licenciatura hasta el primer año de máster, las competencias comunicativas se enseñan de forma longitudinal junto con los contenidos clínicos. Entre ellas se incluyen técnicas centradas en el paciente (que abren el espacio) como ESC (esperar, repetir, reflejar, resumir) o responder a las emociones con ayuda del modelo NURSE (Nombrar la emoción, Comprender, Respetar, Apoyar, Explorar), así como técnicas centradas en el médico como estructurar explícitamente la conversación. Además, las técnicas de comunicación “Toma de decisiones compartida”, “Entrevista motivacional” y “Dar malas noticias” se imparten en conferencias y talleres prácticos. El objetivo del plan de estudios es que los pacientes no sólo sean experimentados como “casos de enfermedad” somáticos, sino que los estudiantes comprendan también el significado de la enfermedad para el individuo y aprendan a abordar las cuestiones y los aspectos emocionales. Numerosos estudios en el campo de la formación de estudiantes demuestran que las competencias comunicativas pueden enseñarse y que las habilidades de los futuros médicos pueden mejorarse [28].

La importancia de la comunicación en medicina fue subrayada por un informe de situación histórico sobre la comunicación en el sistema sanitario del Reino Unido apoyado por la Fundación Marie Curie [29]. El informe constata que una comunicación deficiente en el sector sanitario repercute negativamente en la calidad de la atención médica y en los resultados de los pacientes. Además, los autores descubrieron que las malas habilidades comunicativas suponen un despilfarro de recursos, cuyo perjuicio los autores estimaron en 1.000 millones de libras anuales en el Reino Unido. Además, las competencias comunicativas no sólo pueden aumentar la satisfacción de nuestros pacientes, sino también reducir la tasa de agotamiento del personal médico.

Muchas sociedades profesionales consideran que las competencias comunicativas son una competencia médica básica, lo que ha llevado a que la enseñanza de contenidos sobre competencias comunicativas forme parte ya del catálogo obligatorio de asignaturas de las universidades de medicina en Suiza. Los médicos en formación continua en hematología/oncología deben completar varios días de formación en comunicación para obtener el título de especialista, ya que la comunicación y el tratamiento de las necesidades psicosociales de los pacientes se considera un componente elemental de la atención de alta calidad a los pacientes con cáncer [30]. En cambio, la formación continua de otros empleados del sector sanitario suele describirse con menos claridad.

Una formación periódica en comunicación para todo el personal médico, que retome ejemplos típicos de la práctica clínica diaria (como las conversaciones durante una ronda de visitas en la sala), podría contribuir de forma importante a reducir los malentendidos y aumentar la satisfacción de los pacientes. Aquí también se necesitan más pruebas en áreas clínicamente relevantes y que supongan un reto comunicativo, para que puedan incorporarse adecuadamente a la enseñanza y a la formación continua. En lo que respecta a la comunicación durante las visitas, debe prestarse especial atención a una comunicación más centrada en el paciente durante las visitas para evitar la confusión y la incertidumbre y dar a los pacientes espacio para hablar de los temas y las preguntas que les resulten relevantes. Por parte del equipo de tratamiento, también es importante desarrollar técnicas que faciliten abordar temas delicados de forma profesional, especialmente durante las visitas a pie de cama, sin inquietar ni desairar a los pacientes.

Mensajes para llevarse a casa

• Las rondas son una base elemental de la atención centrada en el paciente.
• Las presentaciones a pie de cama son más eficaces en cuanto a tiempo, pero pueden causar más confusión e incertidumbre.
• La formación en habilidades de comunicación puede contribuir a mejorar la atención al paciente y es, por tanto, una habilidad médica básica que puede aprenderse.

Literatura:

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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 14–18