Antiácidos y alginato en el proceso escalonado y como monoterapia

Este artículo amplía el artículo de formación “Enfermedad por reflujo gastroesofágico“ en el aspecto del tratamiento alternativo en caso de intolerancia o interrupción de la medicación IBP. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se encuentran entre los fármacos más recetados. Se utilizan en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero también en las úlceras gastroduodenales. Como los IBP suelen tolerarse bien, a menudo no se tienen en cuenta los posibles efectos secundarios a largo plazo y no se consideran otras opciones de tratamiento. El uso generalizado de IBP debería cuestionarse críticamente y sopesar las alternativas.

Según el informe actual sobre medicamentos de la compañía suiza de seguros médicos Helsana, el pantoprazol se encuentra entre los cinco principios activos de los IBP que se compran con más frecuencia [1]. Sin embargo, según los estudios, en muchos casos se prescriben sin la indicación necesaria y alrededor del 40-80% de las prescripciones de IBP no se ajustan a las directrices [2].

Un problema en este contexto es el acceso sin receta a determinados preparados de IBP de dosis baja [4]. En este punto, es especialmente importante informar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios y un aumento de los síntomas tras la interrupción de la medicación.

Antiácidos y alginato en la terapia a largo plazo de la ERGE

Aunque los IBP son en su mayoría muy bien tolerados, pueden producirse efectos secundarios y las consecuencias de la terapia a largo plazo son difíciles de evaluar. No obstante, los IBP suelen utilizarse para el tratamiento prolongado o permanente de la ERGE. Sin embargo, debe utilizarse una reducción gradual de la dosis para determinar la dosis eficaz más baja con el fin de minimizar el riesgo de efectos adversos. En caso de remisión estable a largo plazo bajo terapia continua con IBP, puede incluso hacerse un intento de interrupción [5].

Tanto durante la reducción gradual de la dosis, el llamado proceso de step-down, como al interrumpir los IBP en el proceso de step-off, resulta útil un tratamiento adicional orientado a los síntomas. Como se ha demostrado en estudios controlados con placebo en voluntarios sanos, la interrupción brusca de los IBP tras cuatro u ocho semanas de tratamiento provoca un rebote ácido con un mayor riesgo de síntomas dispépticos [6,7]. Aunque el valor de estos resultados en pacientes con enfermedad por reflujo es controvertido, el riesgo de rebote ácido sintomático debe seguir minimizándose. Por esta razón, además de la reducción gradual de la dosis, se recomienda el uso de un antiácido o alginato según sea necesario. Un estudio observacional realizado en 27 consultas de médicos de cabecera ingleses demostró que el tratamiento con alginato en el proceso de descenso o descenso tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 80% [8].

Tratamiento de pacientes con ERGE que no desean IBP

La sensibilización de la población ante el uso excesivo de IBP y los posibles efectos secundarios de estos fármacos en terapias prolongadas ha provocado que los pacientes sean cada vez más críticos con la prescripción de este tipo de preparados. Para satisfacer los deseos de estos pacientes, existen varias opciones de tratamiento alternativas. Entre ellas se incluyen diversas intervenciones farmacológicas, endoscópicas o quirúrgicas [9]. Entre las opciones de tratamiento farmacológico destacan los antiácidos y el alginato. En comparación con el placebo, el tratamiento con antiácidos conlleva una mejora relativa de los síntomas de hasta el 11% y los preparados combinados de alginato y antiácido pueden lograr una mejora de hasta el 60% [10]. Esto significa que existen otras opciones de tratamiento eficaces para la ERGE, además de los IBP. La eficacia del alginato para aliviar los síntomas de la ERGE es superior a la de los antiácidos [11].

Aparte de los efectos secundarios, el inicio de la acción también desempeña un papel decisivo para muchos pacientes. Los más jóvenes, en particular, no suelen querer tomar medicación de forma permanente, sino sólo cuando la necesitan. Sin embargo, especialmente en los pacientes que utilizan fármacos antirreflujo sólo para el malestar gástrico agudo, el uso de IBP no es útil debido al tiempo que transcurre desde su toma hasta el inicio del efecto máximo [9]. Por lo tanto, para tratar rápidamente el ardor de estómago postprandial, los antiácidos o el alginato son la mejor opción. Los antiácidos neutralizan el ácido estomacal en cuanto entran en contacto con él, por lo que su efecto se nota en menos de veinte minutos [12]. El preparado de alginato ^Gaviscon® produce un alivio eficaz de los síntomas en menos de cuatro minutos, y la barrera protectora formada por el alginato permanece en su lugar durante más de cuatro horas [13,14]. Esto permite un efecto rápido y duradero del tratamiento.

Opciones de tratamiento alternativas para pacientes con intolerancia a los IBP

En pacientes con intolerancia a los IBP o si es necesario interrumpirlos temporalmente, es posible pasar a una monoterapia con antiácidos o alginato. El tratamiento con antiácidos puede aliviar el ardor de estómago y reducir la regurgitación ácida [15,16]. Sin embargo, sólo puede conseguirse un efecto directo sobre la aparición de episodios de reflujo con los preparados de alginato, ya que éstos forman una barrera protectora física frente a la unión gastroesofágica debido a su mecanismo de acción único. Esto también puede reducir significativamente los síntomas de ardor de estómago, regurgitación y dispepsia [17]. Esto es independiente de si se trata de una manifestación erosiva o no erosiva de la ERGE [18]. En general, la eficacia del alginato en particular está respaldada por una amplia base de pruebas y, en comparación con los antiácidos convencionales, el alginato muestra un efecto más eficaz [11,19]. En pacientes con ERNE o ERGE moderada, se encontró incluso una fuerza de efecto comparable a la de los IBP en lo que respecta al control de los síntomas [20,21]. Además, el perfil de seguridad a largo plazo muestra que el alginato tiene muy pocos efectos secundarios y se tolera bien. Los efectos secundarios más comunes incluyen molestias gastrointestinales como estreñimiento, distensión abdominal, flatulencia o náuseas [18].

El alginato permite una supresión eficaz del reflujo gracias a su mecanismo de acción. Forma una barrera física protectora delante de la unión gastroesofágica y evita así el reflujo directamente en el punto de origen. Como no se metaboliza y, por tanto, se excreta sin cambios, tiene muy pocos efectos secundarios y es bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, no se conocen interacciones sistémicas con otros medicamentos.

Mensajes para llevarse a casa

Los IBP sólo deben prescribirse si existen indicaciones suficientes.
En el tratamiento a largo plazo de la ERGE, debe determinarse la dosis eficaz más baja de IBP.
En el proceso descendente, los antiácidos y el alginato son útiles para controlar los síntomas.
Para los pacientes que no quieran o no puedan tolerar el tratamiento con IBP, los antiácidos y el alginato son una buena alternativa.
El alginato proporciona una supresión del reflujo más eficaz que los antiácidos.

Más artículos sobre el tema

Literatura:

Informe sobre medicamentos de Helsana. 2016.
Ahrens, D., et al., Adecuación de las recomendaciones de inhibidores de la bomba de protones al alta hospitalaria y continuación en atención primaria. Revista internacional de práctica clínica, 2012. 66(8): p. 767-773.
una medicina más inteligente. Menos medicina puede ser más. Nueva lista de “decisiones acertadas” en el sector de la hospitalización. Información para médicos, 2016.
Halama, M. y H. Frühauf, Reflujo y enfermedades funcionales del esófago: ¿una enfermedad generalizada? ARS MEDICI, 2010. 21: p. 852-857.
Koop, H., et al., S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol, 2014. 52: p. 1299-1346.
Niklasson, A., et al, Desarrollo de síntomas dispépticos tras la interrupción de un inhibidor de la bomba de protones: un ensayo doble ciego controlado con placebo. The American journal of gastroenterology, 2010. 105(7): p. 1531-1537.
Reimer, C., et al., La terapia con inhibidores de la bomba de protones induce síntomas relacionados con la acidez en voluntarios sanos tras la retirada de la terapia. Gastroenterología, 2009. 137(1): p. 80-87. e1.
Cawston, J. y N. Evans, Dispepsia: consideraciones clave para una gestión rentable. Prescriptor, 2007. 18(5): p. 21-30.
Dickman, R., et al, Necesidades no cubiertas en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Revista de neurogastroenterología y motilidad, 2015. 21(3): p. 309-319.
Tran, T., A. Lowry, y H. EL-SERAG, Metaanálisis: la eficacia de las terapias sin receta para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Farmacología y terapéutica alimentaria, 2007. 25(2): p. 143-153.
Leiman, D., et al, La terapia con alginato es un tratamiento eficaz para los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: una revisión sistemática y metaanálisis. Enfermedades del Esófago, 2016.
Faaij, R., et al, Inicio de la acción durante el tratamiento a demanda con Maalox suspensión o ranitidina a dosis bajas para la acidez estomacal. Farmacología y terapéutica alimentaria, 1999. 13(12): p. 1605-1610.
Rohof, W.O., et al, Una formulación de alginato-ácido se localiza en la bolsa ácida para reducir el reflujo ácido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología Clínica y Hepatología, 2013. 11(12): p. 1585-1591.
Bordin, D., et al, Evaluación de la acción, eficacia y dinámica de inicio de una dosis única de alginatos en pacientes con acidez y ERGE. Gastroenterología experimental y clínica, 2008(4): p. 77-85.
Weberg, R. y A. Berstad, Efecto sintomático de un régimen de dosis bajas de antiácidos en la esofagitis por reflujo. Revista escandinava de gastroenterología, 1989. 24(4): p. 401-406.
Simon, T.J., et al, Self-directed treatment of intermittent heartburn: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled evaluation of antacid and low doses of an H2-receptor antagonist (famotidine). Revista americana de terapéutica, 1995. 2(5): p. 304-313.
Thomas, E., et al., Ensayo clínico aleatorizado: alivio de los síntomas gastrointestinales superiores mediante un alginato-ácido dirigido a la bolsa ácida (Gaviscon Doble Acción) – un estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Farmacología y terapéutica alimentaria, 2014. 39(6): p. 595-602.
Sun, J., et al, Ensayo clínico aleatorizado: la eficacia clínica y la seguridad de un alginato-ácido (Gaviscon Doble Acción) frente a placebo, para disminuir los síntomas gastrointestinales superiores en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática en China. Farmacología y terapéutica alimentaria, 2015. 42(7): p. 845-854.
Mandel, K., et al, Artículo de revisión: formulaciones a base de alginato en el tratamiento de la acidez y el reflujo ácido. Farmacología y terapéutica alimentaria, 2000. 14(6): p. 669.
Chiu, C.T., et al., Ensayo clínico aleatorizado: la suspensión oral de alginato sódico no es inferior al omeprazol en el tratamiento de pacientes con enfermedad gastroesofágica no erosiva. Farmacología y terapéutica alimentaria, 2013. 38(9): p. 1054-1064.
Pouchain, D., et al, Gaviscon® frente a omeprazol en el tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico moderado. un ensayo aleatorio comparativo directo. BMC gastroenterología, 2012. 12(1): p. 18.