Aspectos importantes para la práctica de la medicina interna

Los pasos médicos en el contexto de la reasignación física de sexo (transición) se han consolidado en Suiza en los últimos años. Como prerrequisito para una medida médica, se requiere una llamada carta de indicación por parte endocrinológica y quirúrgica. En este informe, el especialista encargado (psiquiatra o psicoterapeuta con experiencia en medicina transexual) redacta una evaluación detallada en función de la edad y la situación vital de la persona afectada, describiendo el diagnóstico, el estado mental, la capacidad de juicio y la evolución prevista.

Los conceptos anteriores con pruebas diarias, periodos de espera y un número prescrito de horas de psicoterapia se consideran ahora anticuados en Suiza y ya no son un requisito previo, ni para la reasignación de sexo hormonal ni para la quirúrgica. La atención se centra más bien en las necesidades personales de la persona trans y el plan de tratamiento individual del paciente está en primer plano. Hasta la fecha, no existen directrices médicas en Suiza y, a diferencia de Alemania, no existe la llamada “ley transexual”. Por este motivo, en 2014 se publicaron por primera vez recomendaciones suizas de asesoramiento y tratamiento elaboradas por profesionales con experiencia trans [1]. Como todas las recomendaciones, éstas no son vinculantes, pero son generalmente aceptadas en toda Suiza. Basándose en estas recomendaciones y en las Normas de Cuidados WPATH Vs. 7 (SOC 7) de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) [2] y en las Directrices de la Sociedad Americana de Endocrinología [3], todos los médicos de Suiza están autorizados a prescribir hormonas sexuales para la reasignación de sexo.

Los costes de los tratamientos que modifican el cuerpo, como la terapia hormonal, la cirugía plástica, así como la depilación y el entrenamiento de la voz, están cubiertos por las cajas de enfermedad de acuerdo con la KVG en el seguro básico. Debido al aumento significativo del número de personas que se someten a una reasignación médica de género en los últimos años, en el futuro las personas trans se verán más a menudo como pacientes en las consultas. Esto conduce inevitablemente a nuevos aspectos y preguntas con los que se enfrenta el médico de familia.

A continuación, me gustaría hablar de los diversos aspectos de la medicina transgénero en la práctica diaria.

La medicina de familia como principal punto de contacto

Como persona de confianza, el médico de familia o un especialista de confianza (ginecólogo) suele ser la primera persona a la que consultan quienes buscan consejo. Para el paciente, esta revelación de sus sentimientos más íntimos es una situación emocionalmente difícil y se necesita mucho esfuerzo para que alguien informe de su malestar con su propio sexo de nacimiento. Por ello, es importante adoptar una actitud apreciativa y abierta. No hay necesidad de soluciones inmediatas, basta con que la persona trans se sienta recogida y comprendida en sus pensamientos, quizá aún desordenados o poco claros.

No todas las personas que se sienten incómodas en su género se consideran transgénero y necesitan una reasignación física de género. Sin embargo, significa que esta persona puede necesitar apoyo psicoterapéutico para el autodescubrimiento y la autodefinición. El siguiente paso puede ser remitir al paciente a un terapeuta adecuado. Las direcciones correspondientes en las inmediaciones pueden solicitarse a través de portales en línea transespecíficos [4].

Co-supervisión durante la terapia hormonal de reasignación de género (THG)

Por desgracia, los recursos de profesionales de la endocrinología con conocimientos en reasignación de sexo son limitados en Suiza. Como consecuencia, muchos pacientes tienen que recorrer largas distancias para encontrar un especialista adecuado con capacidad libre. Aunque estamos muy interesados en seguir ampliando la capacidad de los hospitales más grandes, a menudo ocurre que las limitaciones de tiempo dictan que la atención debe ser prestada localmente por la consulta del médico de cabecera. Un modelo común ha demostrado ser que, tras una evaluación y un examen clínico detallados, el endocrinólogo inicia la THG y la atención posterior puede tener lugar en la consulta del médico de cabecera. Esto se aplica en particular a la dispensación y administración de preparados hormonales, así como a los controles periódicos de laboratorio. En estrecha colaboración con los especialistas en hormonas, estos pacientes suelen poder ser atendidos sin problemas.

Lo importante en la atención a las personas trans en la consulta del médico de cabecera es que las quejas más comunes de los pacientes trans no tienen nada que ver con la transición y la THG o la cirugía de reasignación de sexo rara vez desempeñarán un papel en este contexto.

Consecuencias de la THG a largo plazo

El descubrimiento y la síntesis de las hormonas sexuales permitieron realizar tratamientos hormonales de reasignación de sexo a finales de los años cuarenta. Los primeros estudios sistemáticos sobre la reasignación médica de sexo se remontan a principios de los años noventa. Esto significa que hoy contamos con al menos 80 años de experiencia clínica y 30 años de experiencia científica en este campo. Hasta ahora, las pruebas apuntan a una terapia segura y sólida.

Por desgracia, los resultados del estudio sólo tienen una importancia limitada. Los estudios realizados incluyen un número reducido de sujetos y los datos se han recogido en su mayoría de forma retrospectiva. Otro factor que complica la situación es que apenas se dispone de fondos para la investigación y las universidades, probablemente por razones de prestigio, rara vez quieren ocuparse de este campo de investigación. Todos los preparados hormonales se utilizan en el llamado “uso fuera de etiqueta”, ya que no existen en el mercado productos aprobados específicamente para el tratamiento de las personas trans.

Por otro lado, la terapia hormonal sexual es un preparado bien investigado y barato que se ha utilizado con éxito y con poco riesgo en otros contextos médicos durante muchos años. Se piensa aquí, por ejemplo, en los preparados de hormonas sexuales en el tratamiento de las dolencias posmenopáusicas de las mujeres [5].

Consecuencias de la terapia estrogénica a largo plazo en mujeres transexuales

Grandes estudios con mujeres cis han demostrado que la sustitución por estradiol en el periodo posmenopáusico tiene un efecto favorable sobre el perfil lipídico, el metabolismo de la glucosa y la función endotelial [6]. También se ha demostrado un efecto cardiovascular protector de las hormonas femeninas [7]. No se encontró tal efecto en los estudios con mujeres trans [8]. Sin embargo, hay que destacar que la calidad y la importancia de estos estudios son más bien escasas. Esto puede deberse, como ya se ha mencionado, a que la mayoría de estos estudios eran retrospectivos y no permiten comprender cómo las hormonas sexuales alteran la fisiología vascular en las mujeres trans. Además, las dosis y el tipo de terapia hormonal son heterogéneos y no se encuentran afirmaciones claras sobre los niveles hormonales objetivo. Del mismo modo, es difícil determinar hasta qué punto el abuso de nicotina, el consumo de drogas, el estrés de las minorías y otros efectos del estilo de vida contribuyeron al riesgo cardiovascular en la población transexual. Tampoco se llegó a un consenso sobre si las personas transexuales de los estudios deben compararse con poblaciones de su sexo de nacimiento o de su sexo asumido.

Las pruebas actuales sugieren que el uso de estrógenos en el tratamiento hormonal de las mujeres trans conlleva un mayor riesgo de infarto de miocardio e ictus isquémico. Aún no está claro si esto es consecuencia de la THG o del sexo de nacimiento original, ya que no todos los estudios muestran un mayor riesgo en comparación con los hombres cis [9].

Por otro lado, los estudios han demostrado que el riesgo de episodios tromboembólicos causados por la terapia hormonal feminizante ha disminuido significativamente en los últimos 20 años. La razón de ello es probablemente evitar los preparados que contienen etinilestradiol, que conllevan un riesgo mucho mayor de tromboembolismo [10]. La aplicación transdérmica o parenteral favorecida de hormonas sexuales también reduce este riesgo [11–13].

De acuerdo con estos hallazgos, debe darse valor a la aplicación parenteral de hormonas sexuales si es posible: Parches hormonales, gel o inyecciones de depósito. Esto alivia la circulación enterohepática y minimiza las influencias trombogénicas. El uso de etinilestradiol (a menudo un componente de la anticoncepción hormonal) en el contexto de la reasignación de sexo está obsoleto porque el riesgo tromboembólico es demasiado elevado.

Consecuencias de la terapia de testosterona a largo plazo en hombres trans

La situación de los datos de los hombres trans sometidos a terapia hormonal de reasignación de sexo muestra un panorama contradictorio. Existen pruebas de que los niveles de presión arterial suelen aumentar durante el tratamiento con testosterona y de que el perfil lipídico sérico se deteriora. El nivel de colesterol total aumenta, los triglicéridos también y la relación HDL/LDL es menos favorable [9,14,15]. Dado que no existen estudios prospectivos con complicaciones cardiovasculares como criterios de valoración, no se puede decir nada sobre la influencia de estos factores de riesgo. En un estudio holandés de 2011, no se encontró ninguna influencia negativa de la sustitución con testosterona sobre la morbilidad y la mortalidad en los hombres trans en comparación con la media de la población durante varias décadas [10]. Un estudio de revisión español de 2018 mostró un panorama similar [16]. Sin embargo, un estudio reciente de EE.UU., basado en encuestas periódicas sobre el estado de salud de la población, pudo demostrar con un gran número de casos que el riesgo de infarto de miocardio parece aumentar hasta 4 veces en los hombres trans en comparación con la población masculina cis [17]. Este estudio se basa en el “Behavioural Risk Factor Surveillance System” en forma de entrevistas telefónicas periódicas a la población estadounidense, que registra el estado de salud y los comportamientos de riesgo. En mi opinión, esta forma de recogida de datos relativiza considerablemente la importancia del estudio.

En este sentido, se necesitarían urgentemente más estudios y, si fuera posible, prospectivos con datos recogidos clínicamente sobre los riesgos y las enfermedades cardiovasculares en las personas trans, para permitir una mejor atención médica y crear directrices basadas en pruebas.

Un efecto secundario grave de la terapia con testosterona es la poliglobulia o eritrocitosis. Este efecto adverso puede afectar hasta al 11% de los hombres trans durante el curso del tratamiento [18]. Sin embargo, en este estudio no se produjeron acontecimientos tromboembólicos en los hombres trans con niveles de hematocrito elevados, >54%. Curiosamente, el mayor aumento del hematocrito en todos los hombres trans tratados se produjo en los primeros 12 meses de tratamiento, pero el riesgo de poliglobulia, aunque poco frecuente, puede seguir existiendo después de 20 años.

También se demostró que el consumo de nicotina y la obesidad aumentaban la probabilidad de niveles de hematocrito más elevados. Según mi experiencia personal, la hipertensión arterial y los niveles plasmáticos elevados de testosterona también parecen favorecer la poliglobulia.

La frecuencia de este efecto secundario en el estudio fue similar a la de los pacientes cismales tratados con testosterona exógena para el hipogonadismo. Sin embargo, otras búsquedas bibliográficas sobre el tema de la poliglobulia y los trastornos circulatorios arteriales no revelaron ninguna indicación de complicaciones agudas potencialmente mortales, ni siquiera con valores de hematocrito del 55% y de hemoglobina de hasta 200 g/l. Las excepciones se encuentran en los casos de sobredosis abusiva con esteroides anabolizantes, por ejemplo en el contexto del culturismo o del dopaje [19–21].

Se recomienda realizar determinaciones periódicas del hematocrito durante la THG con testosterona (cf. véanse las directrices de la Sociedad de Endocrinología [3]). En caso de un fuerte aumento, debe reducirse la dosis de la hormona (prolongar el intervalo o reducir la dosis de la inyección) o cambiar a otro preparado con una semivida más corta. Dejar la nicotina, regular el peso y ajustar correctamente la tensión arterial no hace falta decirlo. Ocasionalmente, la sangría puede ser útil. Si existe un riesgo adicional, debe considerarse el tratamiento profiláctico con AAS o anticoagulantes.

¿Y qué sabemos del hígado?

En el prospecto de todos los preparados que contienen hormonas sexuales encontramos referencias a daños hepáticos: cambios patológicos en los valores de la función hepática, ictericia, colelitiasis, tumores hepáticos, etc. Las directrices suelen hacer referencia a estos graves riesgos de daño hepático, que pueden ser potencialmente mortales.

Un estudio de Ámsterdam de 2021 investigó esta misma cuestión y demostró lo siguiente: 1933 personas trans (889 mujeres trans y 1044 hombres trans) fueron observadas prospectivamente durante más de 10 años y sometidas a controles químicos de laboratorio con regularidad. El riesgo de daño hepático, definido como un aumento de 2-3 veces de las enzimas hepáticas en sangre, fue del 0,1% en las mujeres trans y de un máximo del 0,6% en los hombres trans. No se produjeron hepatopatías sintomáticas [22]. Esto coincide también con mi experiencia personal de trabajar con pacientes trans durante más de 10 años. La incidencia de daños hepáticos graves con una THG correctamente realizada es muy baja.

Osteoporosis

En la práctica clínica, suele preocupar la seguridad de la terapia hormonal de reasignación de sexo (THG) para la salud ósea. Esto está probablemente relacionado con el hecho de que estudios anteriores hallaron una menor densidad ósea en las mujeres trans sometidas a THG a largo plazo en comparación con los hombres cis. Al mismo tiempo, se temía que la terapia con testosterona en los hombres trans redujera los niveles séricos de estradiol, lo que podría tener efectos negativos en la densidad ósea.

Sin embargo, los resultados de un estudio de 2018 sugieren que la terapia de reasignación de sexo con hormonas sexuales no muestra ningún efecto negativo sobre la densidad ósea. Sin embargo, se ha podido demostrar que ya se podía medir un alto porcentaje de baja densidad ósea en las mujeres trans antes del inicio de la transición física, es decir, antes de la administración de preparados de estrógenos y bloqueadores de testosterona [23]. Las causas no están claras. En mi consulta, sin embargo, encuentro muchas mujeres transexuales con niveles de vitamina D claramente demasiado bajos, lo que probablemente se explique por la fobia social y la intensa actividad ante el ordenador. Esta circunstancia, combinada con una dieta pobre y la falta de ejercicio, podría ser responsable, al menos en parte, de la baja masa ósea.

Según las conclusiones de este estudio, sólo tiene sentido realizar una densitometría ósea si existen factores de riesgo de osteoporosis, sobre todo si las pacientes han dejado de someterse a la THG durante mucho tiempo después de la gonadectomía. El control de la densidad ósea bajo una terapia hormonal correctamente administrada no es necesario. Sin embargo, se desconoce el efecto de la THG sobre el riesgo de fractura, por lo que debería ser objeto de nuevas investigaciones.

Resumen

La terapia hormonal de reasignación de sexo (THG) bajo supervisión médica se considera de bajo riesgo y es comparable a otras terapias hormonales utilizadas en medicina (sustitución hormonal en la posmenopausia, anticoncepción hormonal, hormonas sexuales en el hipogonadismo masculino). En los últimos años, el número de pacientes que solicitan una reasignación de sexo hormonal y física ha aumentado considerablemente. Por lo tanto, la posibilidad de encontrarse con personas trans en la medicina general también está aumentando. En las situaciones más comunes, se trata de problemas de salud generales que no tienen nada que ver con la transición médica. Sin embargo, si se producen problemas relacionados con la alineación física, se trata principalmente de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha no dejan claro hasta qué punto se producen con mayor frecuencia que en la población media. Sin duda, tiene sentido controlar regularmente a las personas trans con HTA, al menos cada uno o dos años, para lo cual hay que centrarse en los factores de riesgo clásicos de las enfermedades cardiovasculares.

Mensajes para llevarse a casa

Una GHT en el contexto de la transición física es segura y fácil de realizar.
Rara vez cabe esperar consecuencias a largo plazo y afectan principalmente al sistema cardiovascular.
La patologización de las identidades de género no congruentes está obsoleta y también quedará formalmente abolida cuando la CIE-11 entre en vigor en 2022.
Antes de iniciar el tratamiento hormonal, debe existir una indicación de psiquiatría y/o psicoterapia – de acuerdo con las recomendaciones del tratamiento.
El médico de familia desempeña un papel cada vez más importante en la atención a las personas trans. Un clima de debate afirmativo y abierto puede ser muy útil.

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