Un factor fundamental en el campo de la cardiología es el colesterol LDL. Porque sin colesterol no hay aterosclerosis. Por lo tanto, la gestión eficaz de los lípidos es el todo y el fin para la prevención de los eventos cardiovasculares. La nueva directriz de la ESC ha incorporado las últimas pruebas en sus recomendaciones. Sin embargo, la investigación intensiva sigue haciendo posibles nuevas opciones de tratamiento en el momento oportuno.
Los intensos esfuerzos de investigación de los últimos años han podido establecer una clara relación entre el colesterol LDL y las enfermedades cardiovasculares. En consecuencia, el LDL-C es un factor importante en el desarrollo de la aterosclerosis. Las nuevas directrices de la ESC para el tratamiento de los lípidos, presentadas por el Prof. François Mach, MD de Ginebra, también responden a esta situación. La directriz aboga por una reducción significativa del LDL-C con estatinas, ezetimiba o inhibidores de la PCSK9 hasta <1,4 mmol/L (55 mg/dL) en pacientes de muy alto riesgo. Esto se debe a que los estudios clínicos han demostrado claramente que cuanto más bajos sean los niveles de LDL-C alcanzados, menor será el riesgo de futuros episodios cardiovasculares. La intensificación de la terapia debe basarse en el riesgo y en el colesterol LDL basal (Fig. 1) . Para ello, se define el riesgo cardiovascular, se fijan los parámetros objetivo del nivel de LDL y se elige la mejor estrategia de reducción de lípidos. Dependiendo de la estrategia terapéutica, puede lograrse una reducción de entre el 30% y el 85% (Tab. 1) . El nuevo concepto de terapia también prevé un inicio precoz, un tratamiento significativamente más agresivo y el uso de terapias combinadas.
Enfoque lipoproteína(a)
La lipoproteína(a) (Lp[a]) combina propiedades proinflamatorias, protrombóticas y proaterogénicas y está estrechamente asociada no sólo a la aterosclerosis sino también a la estenosis aórtica. Sin embargo, en lo que respecta a la distribución de frecuencias del riesgo cardiovascular, no existe una curva gaussiana normal, sino un desplazamiento extremo hacia la izquierda. La gran mayoría tiene concentraciones séricas inferiores a 20-30 mg/dl. Sólo unas pocas personas tienen concentraciones muy elevadas, pero éstas se asocian entonces a un riesgo muy alto. Una Lp(a) >50 mg/dl indica un mayor riesgo cardiovascular. Los niveles elevados pueden reducirse con la ayuda de oligonucleótidos antisentido, aféresis de lipoproteínas o incluso inhibidores de la PCSK9. La atención se centra principalmente en la reducción óptima del LDL-C. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con nuevos fármacos de ARN.
Una mirada al futuro
En la actualidad, se está investigando intensamente sobre las opciones de terapia molecular para la dislipidemia. Ya muy avanzada en su desarrollo se encuentra la posibilidad del ARNsi PCSK9, que parece interesante sobre todo por la forma de aplicación que sólo requiere dos veces al año. Durante un periodo de 18 meses, se observó una reducción media del LDL-C del 52%. Los datos de seguridad hasta ahora son muy prometedores. Actualmente, no hay indicios de problemas hepáticos o renales ni de efectos secundarios musculares. Además, existen programas de desarrollo que abordan tanto la ANGPLT3 como la Apo-CIII. Los estudios genéticos han demostrado claramente que estas proteínas son causantes del desarrollo de enfermedades coronarias.
Fuente: DGK 2020
Literatura:
- 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to rescue cardiovascular risk. Revista Europea del Corazón 2020; 41: 111-188.
CARDIOVASC 2020; 19(4): 28 (publicado el 10.12.20, antes de impresión).
