Las metástasis cerebrales son un problema local que a menudo puede abordarse bien con terapia local. Debido al riesgo de siembra tumoral intraoperatoria, la resección quirúrgica debe complementarse con radiación postoperatoria convencional. A diferencia de la resección quirúrgica, la radiocirugía no necesita complementarse con radioterapia convencional. Elegir la terapia adecuada en el paciente adecuado y en el momento oportuno se ha convertido en todo un reto para los pacientes con metástasis cerebrales en vista de las diversas formas de terapia local y generalizada. La decisión sobre el tratamiento no debe tomarse sin la participación de un neurocirujano y, si es posible, de un neurocirujano que practique la radiocirugía.
Desgraciadamente, las metástasis cerebrales no son un problema médico raro: según la bibliografía, se producen en aproximadamente el 20-40% de todos los pacientes con neoplasias malignas sólidas. La meningeosis carcinomatosa se produce en aproximadamente el 5% de todos los pacientes con neoplasias malignas sólidas. La incidencia de las metástasis cerebrales es de aproximadamente 10/100.000 habitantes al año. Las metástasis cerebrales más frecuentes proceden de los siguientes cánceres: carcinoma de mama, carcinoma bronquial, carcinomas del tracto gastrointestinal, melanoma maligno y carcinoma de células renales. Otros grupos de metástasis cerebrales son los que tienen un tumor primario desconocido y los que tienen más de un tumor primario. Debido a la mejora de las terapias oncológicas, los oncólogos, neurólogos y neurocirujanos ven ahora más metástasis cerebrales como resultado de cánceres como el de ovarios, testículos, próstata, tiroides, etc., además de estas metástasis cerebrales relativamente comunes.
Cuanto más colorido es el panorama de las metástasis cerebrales y más opciones terapéuticas hay disponibles, más exigente se vuelve el manejo terapéutico. En general, existen las formas locales de terapia como la resección microquirúrgica y la radiocirugía y las formas no locales de terapia como la radiación parcial o total del cerebro. A continuación, se presentan algunos aspectos desde un punto de vista predominantemente neuroquirúrgico, que deberían ayudar a abordar el cuadro clínico de las metástasis cerebrales desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico de forma racional.
Diagnóstico
El diagnóstico de las metástasis cerebrales se basa en una resonancia magnética con contraste. Un TAC pasará por alto las metástasis menores, en particular las de la fosa posterior y cualquier siembra meníngea. Si se sospecha la existencia de metástasis cerebrales, la resonancia magnética debe realizarse de acuerdo con un protocolo especial relativo a la cantidad y el tipo de agente de contraste, el intervalo de tiempo tras la administración del agente de contraste, etc. Esto es importante porque una evaluación adecuada de la situación inicial es crucial de cara a las diversas opciones terapéuticas. También es importante evaluar si la enfermedad está localizada, es decir, metástasis cerebrales en sentido estricto, o generalizada, es decir, si se trata de una siembra meníngea.
Tumor primario
El tumor primario es relevante en la elección de la terapia para las metástasis cerebrales:
- Si se desconoce el tumor primario, está indicada la cirugía abierta si es posible para llegar a un diagnóstico histológico.
- Si se trata de un carcinoma bronquial de células pequeñas, lo más probable es que esté indicada la radiación a todo el cerebro en lugar del tratamiento radioquirúrgico focalizado debido al gran número de metástasis cerebrales.
- Si el tumor primario es un melanoma maligno o un carcinoma de células renales, lo más probable es que esté indicada la radiocirugía debido a la radioresistencia a la radioterapia convencional.
- Si las metástasis cerebrales están implicadas en más de dos tumores primarios, la intervención quirúrgica para obtener el diagnóstico histológico no es obligatoria, ya que la histología no influye en la radioterapia convencional ni en la radiocirugía de las metástasis cerebrales. Sin embargo, si uno de los dos tumores primarios conocidos se considera radioresistente, éste sería otro argumento a favor del tratamiento radioquirúrgico.
Tamaño del tumor
El tamaño del tumor es un parámetro importante para determinar el procedimiento a seguir. Si el tumor es pequeño, el tratamiento radioquirúrgico es la terapia más suave y eficaz. De este modo, incluso las metástasis en localizaciones delicadas como la región central pueden tratarse bien (Fig. 1) .
Si se trata de un tumor grande con efecto de masa, está indicada la resección microquirúrgica abierta, seguida de irradiación cerebral parcial postoperatoria. La cuestión de qué tamaño de tumor sigue siendo adecuado para la terapia radioquirúrgica y cuál no suele ser difícil de responder, por lo que la evaluación debe realizarla un especialista. Los tumores de mayor tamaño también pueden tratarse con éxito únicamente mediante radiocirugía (Fig. 2).
Número y localización de las metástasis cerebrales
El número de metástasis cerebrales tiene cierta influencia en la elección de la terapia. Durante mucho tiempo, la regla general era que hasta tres metástasis cerebrales debían tratarse con radiocirugía, y que la radiación a todo el cerebro estaba indicada para más metástasis. Esta norma era arbitraria y no se basaba en conocimientos científicos. Mientras tanto, hay muchas publicaciones que han echado por tierra este dogma. Hoy en día, la línea que separa la radiocirugía de la irradiación de todo el cerebro tiende a trazarse en una docena de metástasis cerebrales [1,2].
La localización de las metástasis cerebrales también influye en la elección de la terapia. La radiocirugía es especialmente adecuada para las metástasis en zonas elocuentes como la región central (Fig. 1), el centro del habla, el tronco encefálico (Fig. 3) o el vermis cerebeloso, donde la resección abierta se asocia a un alto riesgo de déficits neurológicos permanentes.
Siembra meníngea
La siembra de tumores meníngeos es una temida manifestación de metástasis cerebral que conduce a la pérdida progresiva de los nervios craneales. Si se encuentran signos de meningeosis carcinomatosa en la IRM, la enfermedad está diseminada y entonces ya no está indicada la terapia local (cirugía o radiocirugía). En estos casos, está indicada la radiación convencional de todo el cerebro. El riesgo de siembra meníngea iatrogénica depende de la proximidad de la metástasis a las meninges, del método quirúrgico y del tumor primario. De las terapias locales, la radiocirugía conlleva el menor riesgo de siembra leptomeníngea.
Resección microquirúrgica
La resección microquirúrgica forma parte del repertorio estándar clásico para el tratamiento de las metástasis cerebrales. Por su propia naturaleza, es una terapia local. Sin embargo, sin una irradiación convencional posterior parcial o de todo el cerebro, el riesgo de recidiva local es inaceptablemente alto, por lo que la resección microquirúrgica se combina prácticamente siempre con una irradiación convencional de seguimiento. La resección quirúrgica siempre está indicada cuando la metástasis cerebral da lugar a una lesión ocupante de espacio amenazante y el paciente no se encuentra en fase terminal.
Además de los riesgos quirúrgicos habituales, como las complicaciones hemorrágicas, la infección postoperatoria y el cojín de LCR postoperatorio, también existe el riesgo específico de la siembra de tumores meníngeos. El riesgo de siembra tumoral meníngea relacionada con la cirugía es mayor en las metástasis cerebrales localizadas superficialmente, en la resección fragmentaria de la metástasis y en el uso de un aspirador de ultrasonidos.
Radiocirugía
Mientras tanto, se ha establecido otra forma de terapia local, la radiocirugía estereotáctica de sesión única. En una sesión, una dosis de radiación supralocal para las metástasis cerebrales se deposita en el tumor con gran precisión, preservando al máximo el tejido cerebral circundante. La dosis aplicada es independiente del tumor primario. La tasa de éxito local del tratamiento radioquirúrgico primario sin radioterapia convencional adicional es de >90%, independientemente del tumor primario. Incluso los tumores denominados radioresistentes, como las metástasis del melanoma maligno o el carcinoma de células renales, muestran una tasa de control tumoral local de >90% tras la radiocirugía como única terapia.
Si las metástasis cerebrales reaparecen en el curso posterior, pueden abordarse de nuevo con radiocirugía si es necesario. (Fig.4). Para las metástasis cerebrales de gran tamaño, puede estar indicada la aplicación hipofraccionada de la dosis de radiación en 3-5 fracciones, pero aún no se han determinado la dosis y el número de fracciones óptimos y no se ha demostrado su superioridad sobre el tratamiento radioquirúrgico realizado de forma óptima en una sola sesión. En cualquier caso, las metástasis cerebrales de mayor tamaño deberían abordarse quirúrgicamente.
Los riesgos del tratamiento radioquirúrgico se limitan esencialmente al desarrollo de radionecrosis. Este riesgo es muy bajo en <5% para los tumores pequeños y medianos tras un tratamiento radioquirúrgico primario. Depende del tamaño del tumor y de la experiencia, los conocimientos y la técnica del radiocirujano. En el caso de la radiocirugía secundaria de las recidivas tumorales tras la irradiación de todo el cerebro, el riesgo aumenta significativamente. Una resp. simultánea la radiación adicional en todo el cerebro no prolonga la esperanza de vida. Un estudio prospectivo del Instituto Oncológico MD Anderson de Houston sobre esta cuestión tuvo que interrumpirse prematuramente porque los pacientes del brazo de estudio de radiocirugía más radiación en todo el cerebro ya mostraron un deterioro cognitivo significativo durante el estudio en comparación con los pacientes del brazo de estudio de sólo radiocirugía [3].
En la actualidad, la radiocirugía estereotáctica de sesión única se aplica principalmente con el bisturí de rayos gamma, el CyberKnife o el acelerador lineal con colimador de microhojas múltiples. Gamma-Knife y CyberKnife son dispositivos dedicados a la radiocirugía, mientras que los aceleradores lineales son dispositivos adaptados. Las tecnologías individuales tienen ventajas y desventajas específicas de cada dispositivo, pero mucho más importante que la tecnología respectiva es la experiencia y los conocimientos del operador o cirujano correspondiente. Radiocirujanos [4].
La radiocirugía es una terapia puramente ambulatoria que se realiza en una sola sesión. Es, con diferencia, la más suave para los pacientes con carcinoma, ya de por sí muy sobrecargados, en comparación con todas las demás formas de terapia.
Irradiación convencional parcial o de todo el cerebro
La radiación convencional a todo el cerebro es la forma clásica de terapia no local para las metástasis cerebrales. A pesar de la reducción de la dosis y la optimización del fraccionamiento, la irradiación de todo el cerebro sigue asociándose a una tasa relativamente alta de desarrollo posterior de demencia. A menudo, este desarrollo comienza ya un año después de la irradiación. Por lo tanto, principalmente, el uso de la irradiación de todo el cerebro debe limitarse a las metástasis cerebrales del cáncer de pulmón de células no pequeñas, los casos de meningeosis carcinomatosa, los pacientes con una esperanza de vida inferior a un año y los pacientes con un elevado número de metástasis cerebrales. La combinación con radiocirugía no está justificada, ya que no se prolonga la esperanza de vida y cabe esperar el desarrollo precoz de demencia. Debido al riesgo relativamente alto de desarrollo de demencia, la irradiación cerebral parcial se realiza más comúnmente en el postoperatorio.
Más de un tercio de los pacientes vuelven a desarrollar metástasis cerebrales tras la radioterapia de todo el cerebro. Por lo tanto, la radiación no protege contra un nuevo ataque al SNC. En esta forma de terapia no local, se irradia un volumen del SNC de aproximadamente 1500 cc para tratar un volumen de metástasis de unos pocos por mil de este volumen.
Quimioterapia
En la meningeosis carcinomatosa es más probable que se considere la quimioterapia en forma de aplicación intratecal. El tratamiento de las metástasis cerebrales con quimioterapia no tiene tanto éxito como la cirugía, la radiocirugía o la radioterapia. La temozolomida, que también actúa como radiosensibilizador durante la radiación, se utiliza ocasionalmente como quimioterapia adyuvante. A este respecto, se recomienda la buena revisión oncológica de Péus y Hofer [5].
El mejor momento para la terapia
Debe evitarse la pérdida innecesaria de tiempo, ya que las metástasis cerebrales inevitablemente aumentarán de tamaño, haciendo menos probable el uso de la forma más suave de terapia.
Secuencia de las diferentes terapias
Si se considera la radiocirugía, debe utilizarse en primer lugar. El uso de la radiocirugía para las recidivas tumorales tras la irradiación de todo el cerebro es menos favorable, ya que entonces se produce con más frecuencia radionecrosis con edema crónico y dependencia de esteroides asociada. Si se producen recidivas tumorales tras la radiocirugía, debe sopesarse si está indicada otra radiocirugía o la radiación de todo el cerebro en un segundo paso. Por regla general, los tratamientos radioquirúrgicos repetidos son bien factibles y también los desean explícitamente los pacientes con una buena puntuación de rendimiento de Karnofsky (KPS) (Fig. 4).
Previsión
Los factores pronósticos de la esperanza de vida tras la radiocirugía han sido mejor estudiados [6]. Una influencia favorable en el pronóstico confirmada estadísticamente es un KPS >70 en el momento de la radiocirugía, un carcinoma bronquial y mamario como tumor primario, un número bajo de metástasis cerebrales, un volumen tumoral bajo y una enfermedad extracraneal inactiva.
Controles de progreso
En vista de la prolongación de la esperanza y la buena calidad de vida con una terapia oportuna y agresiva de las metástasis cerebrales, están cobrando importancia los siguientes aspectos: controles adecuados de la evolución de la IRM y preservación de las capacidades cognitivas. Con una estrecha vigilancia y, en caso necesario, una intervención a tiempo, los pacientes con metástasis cerebrales ya no suelen morir a causa de la metástasis cerebral, sino de la enfermedad subyacente progresiva. En casos concretos, se puede hablar incluso de una terapia curativa y ya no de una terapia paliativa (Fig. 5).
Literatura:
- Salvetti DJ, et al: Cirugía con bisturí de rayos gamma para el tratamiento de 5 a 15 metástasis cerebrales. J Neurosurg 2013; 118: 1250-1257.
- Yamamoto M, et al: Un estudio de casos emparejados de radiocirugía estereotáctica para pacientes con metástasis cerebrales múltiples: comparación de los resultados del tratamiento para tumores 1-4 frente a ≥5. J Neurosurg 2013; 118: 1258-1268.
- Chang EL, et al: Neurocognición en pacientes con metástasis cerebrales tratados con radiocirugía o radiocirugía más irradiación de todo el cerebro: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Oncol 2009; 10(11): 1037-1044.
- Mindermann T: ¿Gamma Knife, CyberKnife o colimador micromultiláminas LINAC para radiocirugía intracraneal? Acta Neurochir 2015; 157: 557-558.
- Péus D, Hofer S: Metástasis cerebrales: Evaluación pronóstica y estrategias terapéuticas. Foro Med Suiza 2013; 13: 593-597.
- Serizawa T, et al: Prueba de diferentes sistemas de clasificación de metástasis cerebrales en radiocirugía estereotáctica: RPA, SIR, BSBM, GPA y RPA modificado del Grupo de Oncología Radioterápica. J Neurosurg 2012; 117(Suppl): 31-37.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(7): 9-13
