La depresión es una enfermedad muy extendida, su prevalencia es del 16-26%. Según las previsiones de la OMS, en 2020 la depresión será la segunda afección más debilitante y costosa después de las enfermedades cardiovasculares. La depresión, como enfermedad crónica relacionada con el estrés, es un factor de riesgo para la aparición de otras enfermedades graves como el infarto de miocardio, la apoplejía, la osteoporosis y la diabetes. Según algunos estudios, alrededor del 20% de los pacientes de consultas generales sufren depresión. Los estudios muestran que sólo el 35% de los pacientes con depresión mayor reciben tratamiento, y sólo el 12% de los enfermos son tratados con antidepresivos. La probabilidad de recaída tras un primer episodio de depresión es del 80%.
Los síntomas fundamentales de la depresión son el abatimiento, la pérdida de interés, la falta de alegría, sentimientos de entumecimiento, desgana, enlentecimiento o agitación, pensamientos de muerte y numerosas molestias físicas como trastornos del sueño en particular. Los síntomas deben durar al menos dos semanas para denominarse episodio depresivo. La suicidalidad debe abordarse directamente en los pacientes deprimidos, preguntándoles en detalle y evaluándola en función de los recursos disponibles.
El test de 5 preguntas de la OMS (Tab. 1) y la puntuación de depresión de Beck (BDI) pueden utilizarse como procedimientos de cribado y diagnóstico en la autoevaluación [1]. En el test de 5 preguntas de la OMS, se puede suponer una depresión relevante si la puntuación es inferior a 13.
¿Qué tratamiento está basado en pruebas?
El tratamiento de primera línea para la depresión es la psicoterapia con un psicoterapeuta experimentado (Fig. 1) . En la depresión aguda grave, debe ofrecerse un tratamiento combinado de farmacoterapia y psicoterapia (nivel de evidencia A). Si se considera un procedimiento de tratamiento único, la psicoterapia única debe ofrecerse en pie de igualdad con la farmacoterapia única para los pacientes que puedan ser tratados de forma ambulatoria (nivel de evidencia A). Para estabilizar el éxito de la terapia y reducir el riesgo de recaída, debe ofrecerse un tratamiento psicoterapéutico de seguimiento adecuado tras el tratamiento agudo (nivel de evidencia A).
Debe ofrecerse psicoterapia estabilizadora a más largo plazo a los pacientes con mayor riesgo de recurrencia (nivel de evidencia A). En caso de depresión resistente al tratamiento, debe ofrecerse a los pacientes una psicoterapia adecuada (nivel de evidencia B).
¿Cuándo debe realizarse un ingreso hospitalario?
El ingreso hospitalario debe considerarse para pacientes con tendencias suicidas, que necesiten atención médica tras un intento de suicidio, que requieran tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico intensivo debido a una depresión; o si no es posible evaluar la existencia de suicidalidad y no se consigue establecer una relación terapéutica duradera.
¿Qué formas de psicoterapia existen?
En general, actualmente se da el caso de que la psicoterapia consigue efectos más duraderos en comparación con los procedimientos puramente medicinales. Los metaanálisis muestran una tasa de recaída del 30% para la psicoterapia y del 60% para la medicación. Un metaanálisis publicado recientemente comparó métodos de psicoterapia y no encontró pruebas de que un método funcione mejor que otro (excepción: la terapia interpersonal [IPT]) [2].
Psicoterapia psicodinámica
Los principios de tratamiento de los procedimientos de la psicoterapia psicoanalítica se basan en la presencia de un inconsciente psíquico, una perspectiva psicológica del desarrollo, la importancia de los conflictos intrapsíquicos e interpersonales, los patrones de relación disfuncionales, la importancia de la contratransferencia y el trabajo con los procesos psicológicos de defensa y resistencia. La importancia reside en una actitud específica en la que desempeñan un papel la neutralidad, la abstinencia, la atención equitativa, la apreciación empática, así como la posible asunción de una función de contención y sujeción. Las terapias psicodinámicas a corto plazo han demostrado ser eficaces para los trastornos depresivos en algunos estudios; no se dispone de estudios aleatorizados a largo plazo.
Terapia cognitivo-conductual
El modelo cognitivo de la depresión se basa en el supuesto de que las personas que la padecen tienen una imagen negativa de sí mismas, tienden a infravalorarse y criticarse, interpretan negativamente las experiencias y valoran y recuerdan con más intensidad las decepciones y las derrotas. Los métodos orientados a la cognición trabajan para sustituir las cogniciones negativas y avanzar hacia un comportamiento más activo y competente. La terapia cognitivo-conductual es el método mejor estudiado en la actualidad; varios metaanálisis de la terapia cognitivo-conductual para la depresión muestran la mayor evidencia posible.
El sistema de análisis cognitivo-conductual para psicoterapia (CBASP)
El CBASP es un nuevo método de tratamiento desarrollado por el profesor James P. McCullough Jr. desarrollado por la Universidad de Virginia, EE.UU. Es el único enfoque terapéutico en el mundo actual que ha sido diseñado para pacientes con depresión crónica. La CBASP no es una variante de un método de terapia cognitivo-conductual, el enfoque se considera a sí mismo como un modelo integrador e implementa diversos enfoques teóricos psicológicos. Los objetivos se definen como el reconocimiento de las consecuencias del propio comportamiento, la adquisición de una auténtica empatía, el aprendizaje de habilidades para la resolución de problemas sociales, estrategias de afrontamiento y un proceso de curación con respecto a traumas anteriores. En poco tiempo, la CBASP se incluyó en todas las directrices como terapia basada en pruebas para la depresión crónica.
Psicoterapia interpersonal (IPT)
La TIP es uno de los procedimientos mejor estudiados y más eficaces en la terapia antidepresiva y en algunos estudios demostró ser el procedimiento más eficaz. Para el tratamiento agudo, se prevén de 12 a 20 sesiones individuales, la terapia de mantenimiento mensual resulta útil. El trabajo terapéutico se basa en referencias vitales actuales en relación con la depresión. El proceso terapéutico tiene lugar en el aquí y ahora. Se trabaja para reducir los síntomas depresivos y, al mismo tiempo, para afrontar emocionalmente los problemas interpersonales y desarrollar las habilidades sociales necesarias.
¿Qué medicamentos se administran?
El tratamiento con fármacos antidepresivos sigue el principio de “empezar poco a poco e ir despacio”. Debe iniciarse con las dosis más pequeñas posibles y la dosis debe aumentarse lentamente. El error más común es no aumentar la dosis y cambiar a otra sustancia antes de que hayan pasado de seis a ocho semanas.
La eficacia de la terapia puede evaluarse con escalas adecuadas cada dos semanas. Una respuesta es cuando hay más de un 50% de reducción de los síntomas, una remisión es cuando hay una reducción completa de los síntomas. Si sólo hay una mejora del 25% tras cuatro semanas de tratamiento, hay pocas probabilidades de respuesta tras ocho semanas. Si la mejoría es del 25-50% (respuesta parcial), aumenta la probabilidad de respuesta en las ocho semanas siguientes. En caso de respuesta parcial tras cuatro a seis semanas de terapia, se pueden considerar las siguientes medidas: aumentar la dosis, combinar dos antidepresivos, aumentar el litio o cambiar a otro antidepresivo (Tab. 2 , Fig. 2).
En el caso de la depresión leve, la diferencia entre el placebo y los antidepresivos no es estadísticamente detectable, por lo que sólo unos pocos pacientes se benefician del tratamiento farmacológico. Esto se pone claramente de manifiesto en el estudio Star*D, en el que el 35% de los pacientes presentaban una depresión leve y unas tasas de respuesta inusualmente bajas. Un metaanálisis reciente mostró que el escitalopram, la mirtazapina y la venlafaxina eran los más significativamente eficaces. El escitalopram presentó el mejor perfil de tolerabilidad en este estudio, que también tiene el menor potencial de interacción y, por lo tanto, es el fármaco de elección para los pacientes comórbidos [3]. Los resultados de varios estudios sugieren que los ISRS son en general más seguros y mejor tolerados que los tricíclicos ( ATC) (Tabla 3) . En comparación, un gran metaanálisis demostró que la venlafaxina lograba tasas de remisión más altas que los ISRS [4]. La escasa seguridad de los ATC en caso de sobredosis, en comparación con los ISRS y otros antidepresivos más recientes, puede provocar efectos secundarios potencialmente mortales.
¿Cuáles son las particularidades de los pacientes deprimidos con enfermedades físicas?
Las enfermedades somáticas, que también pueden causar depresión en el sentido de síntomas acompañantes (Fig. 3), deben estar bien controladas. En enfermedades graves como el VIH, los carcinomas y los derrames cerebrales, se producen reacciones depresivas en hasta el 40% de los pacientes, que deben tratarse con antidepresivos. Estas depresiones “secundarias” deben tratarse principalmente porque la terapia antidepresiva también mejora el pronóstico interno (nivel de evidencia B).
Lo ideal es evitar los medicamentos que puedan desencadenar la depresión y reducirlos cuando aparezcan los síntomas depresivos (Fig. 3).
Para las enfermedades cardiovasculares, la mirtazapina y los ISRS pueden utilizarse con bajo riesgo, y el escitalopram se considera el fármaco de elección. Deben evitarse la maprotilina, la tranilcipromina, la trazodona, los ATC y el litio. Si hay enfermedad hepática, pueden utilizarse los ISRS, la venlafaxina y el litio; deben evitarse la tranilcipromina, el bupropión, los ATC, la agomelatina y el ácido valproico. Con bajo riesgo, los ISRS, especialmente el escitalopram, el citalopram y la duloxetina pueden utilizarse en la enfermedad renal, así como las benzodiacepinas de acción corta. En particular, debe evitarse el litio.
Conclusión para la práctica
- La depresión suele ser un síntoma de una enfermedad física subyacente y también debe tratarse.
- Siempre debe preguntarse por la suicidalidad y, si no se está seguro, debe considerarse el ingreso hospitalario.
- En las directrices actuales se otorga un papel más importante a la psicoterapia, que debería ser prioritaria para la depresión leve.
- La polifarmacia, la interrupción demasiado temprana o el cambio o combinación de preparados tienen un efecto negativo en el curso del tratamiento.
Literatura:
- Hautzinger M, et al: BDI-II. Inventario de depresión de Beck. Revisión. 2ª edición. Frankfurt; Pearson Assessment: 2009.
- Jakobsen JC: Efectos de la terapia cognitiva frente a la psicoterapia interpersonal en pacientes con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con metaanálisis y análisis secuenciales de ensayos.Psychol Med 2012;42:1343-1257.
- Cipriani A, et al: Escitalopram frente a otros agentes antidepresivos para la depresión. Base de datos Cochrane Syst Rev 2009
- Nemeroff CB, et al: Análisis exhaustivo de la remisión (COMPARE) con venlafaxina frente a ISRS. Biol Psiquiatría 2008;63:424-434.
- Schramm E, et al.: [Una terapia específica para la depresión crónica. Sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual de McCullough]. Nervenarzt 2006;77:355-370.
