Consideraciones para elegir el DMARD adecuado

Una de las sesiones del Congreso EULAR de Roma estuvo dedicada a la artritis reumatoide. La atención se centró en las formas tempranas de la enfermedad y en los beneficios de una intervención rápida. Se ofreció una visión general de la situación del estudio y se habló de la importancia de lograr la remisión lo antes posible.

El Prof. Dr. med. Gerd R. Burmester, Reumatología e Inmunología Clínica, Charité Berlín, destacó la importancia de una intervención precoz en la artritis reumatoide (AR). En este sentido, el estudio PROMPT comprobó si existe una “ventana de oportunidad”, es decir, un margen de tiempo en el que una intervención precoz puede influir en el curso de una artritis aún indiferenciada [1]. Los 110 pacientes participantes llevaban sintomáticos menos de dos años y cumplían los criterios ARA de 1958 para la “AR probable”, pero no los criterios de clasificación ACR de 1987 para la AR.

Los pacientes recibieron placebo o metotrexato (MTX) en dosis que oscilaban entre 15 mg/semana y 30 mg/semana (escalando para mantener la puntuación de actividad de la enfermedad [DAS] por debajo de 2,4). Tras un seguimiento de 30 meses, los autores concluyeron que, efectivamente, puede existir una ventana de oportunidad en la que el tratamiento con MTX evite o, al menos, retrase la AR completa y los daños en las radiografías. El 40% del grupo de estudio y el 53% del grupo de control desarrollaron AR, y esta transición se produjo significativamente más tarde bajo MTX y menos pacientes mostraron progresión radiológica. “Hay que tener en cuenta aquí que el enfoque se eligió de forma relativamente agresiva y que existía la posibilidad de un tratamiento excesivo. Además, se utilizaron los criterios ACR más antiguos; en 2010, hubo una reclasificación por parte del ACR/EULAR”, señaló el Prof. Burmester.

Otro estudio llamado STIVEA analizó el efecto de la metilprednisolona intramuscular en pacientes con poliartritis muy temprana [2]. Los autores pudieron demostrar que alrededor de una quinta parte de los participantes estaban libres de síntomas al cabo de doce meses y aún no habían necesitado ningún fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME), en comparación con alrededor del 10% en el grupo placebo (p=0,048).

Hasta la fecha, sigue siendo controvertido si existe realmente una ventana temporal temprana en la que los pacientes respondan de forma fundamentalmente diferente a la terapia de la AR de lo que lo harían más adelante. Los expertos sospechan que esta “ventana de oportunidad” es sólo un periodo corto. Es probable que sólo en los primeros tres a seis meses de la aparición de la AR el tratamiento con DMARD produzca resultados significativamente mejores a largo plazo que la terapia diferida. El problema es que muchos pacientes no consultan en absoluto a un reumatólogo durante este periodo y pierden así la oportunidad.

Situación del estudio en la AR temprana

Estudio AVERT [3]: Los participantes no habían recibido MTX o lo habían recibido durante un máximo de cuatro semanas (no más de un mes antes del estudio). Con la combinación de abatacept (125 mg por vía subcutánea) y MTX, un número significativamente mayor de pacientes alcanzó la remisión, definida como DAS28 (PCR) <2,6, al cabo de 12 meses que con MTX solo, 60,9% frente a 45,2%. La superioridad continuó en la fase de interrupción posterior: la remisión se mantuvo en el 14,8% frente al 7,8% tras interrumpir el tratamiento (hasta el mes 18). El perfil de seguridad fue comparable al del MTX.

Estudio FUNCTION [4]: Los participantes no habían recibido MTX. La combinación de tocilizumab 8 mg/kg y MTX así como la monoterapia con tocilizumab 8 mg/kg fueron significativamente superiores al MTX solo en el criterio de valoración primario: Tras 24 semanas, el 44,8%, el 38,7% frente al 15% alcanzaron la remisión DAS28-ESR (<2,6).

Estudio HIT-HARD [5]: Los participantes no habían recibido DMARD. Tras 24 semanas, la combinación de adalimumab (40 mg por vía subcutánea) y MTX produjo una reducción significativamente mayor del DAS28 que el MTX solo (DAS28 3,0 frente a 3,6). Las tasas de remisión también fueron significativamente superiores (47,9 frente a 29,5%). En la fase de interrupción posterior, todos los pacientes recibieron únicamente MTX. Aunque no hubo diferencias clínicas después de 48 semanas (DAS28 3,2 frente a 3,4), la progresión radiológica fue significativamente más pronunciada en el grupo de monoterapia original que en el grupo de combinación .

Estudio EMPIRE [6]: Los participantes no habían recibido DMARD. En el criterio de valoración primario (ausencia de articulaciones dolorosas o inflamadas), la combinación de etanercept y MTX no difirió significativamente de la monoterapia con MTX tras 52 semanas. En las semanas 2 y 12, un número significativamente mayor de personas con la combinación logró una remisión de la DAS28-CRP <2,6, pero estas diferencias desaparecieron a medida que avanzaba la terapia.

Estudio OPTIMA [7]: Si la terapia se ajusta después de 26 semanas (es decir, se añade adalimumab) en aquellos pacientes que no han logrado una actividad de la enfermedad estable y profunda tras un periodo de tratamiento inicial con MTX, entonces a largo plazo -es decir, después de otras 26 semanas- se pueden lograr resultados igual de buenos que en aquellas personas que habían recibido una combinación desde el principio. Así lo demostró el estudio OPTIMA.

Relevancia de la remisión precoz

“Cuanto antes se consiga la remisión clínica, más sostenible será [8,9]”, explicó el Prof. Burmester. “Esto, a su vez, se asocia a una menor tasa de mortalidad [10]”. Pero, ¿es realista en absoluto el objetivo del tratamiento de la remisión, o cuántos pacientes logran tal objetivo según los estudios actuales? Un metaanálisis concluye que en los estudios observacionales alrededor del 33% de los pacientes con AR temprana y en los ensayos controlados aleatorizados alrededor del 26% (monoterapia) y el 42% (combinaciones con/sin inhibidores del TNF) alcanzan la remisión DAS [11]. Por lo tanto, la remisión puede considerarse un objetivo realista del tratamiento, en el que las combinaciones obtienen mejores resultados en general, incidentalmente también con respecto a la progresión radiológica.

El doctor René Westhovens, de Lovaina, también habló sobre las estrategias adecuadas y la gestión de la calidad en el tratamiento de la AR. “Desde el ensayo COBRA [12] y sus ampliaciones, sabemos que tiene sentido tomarse la AR en serio y tratarla de forma precoz e intensiva”. El ensayo BeST, que incluyó biológicos y adoptó un enfoque de tratamiento según el objetivo, confirmó la tendencia básica de COBRA [13].

Si se retrasa el tratamiento (más de cuatro meses tras el inicio de los síntomas), deben utilizarse terapias combinadas con DMARD, ya que la monoterapia con DMARD retrasada reduce la probabilidad de remisión [14].

En los pacientes sin MTX con factores de mal pronóstico, la remisión DAS28 también parece ser realista como objetivo de tratamiento y puede lograrse con la combinación de abatacept y MTX [15]. Después de dos años, en aquellos pacientes que hayan estado en remisión hasta entonces, la dosis de abatacept puede reducirse sin efecto adverso [16]. Junto con los resultados del estudio AVERT, estos datos alimentan el debate sobre el balance coste-beneficio del uso precoz de biológicos y la selección de pacientes adecuados [17,18].

Fuente: Congreso EULAR, 10-13 de junio de 2015, Roma.

Literatura: