En los últimos años, el COVID-19 ha pasado a ocupar el primer puesto de las enfermedades infecciosas más frecuentes que provocan la muerte, pero la tuberculosis (TB) sigue ocupando el segundo lugar en todo el mundo. En Suiza, los casos de TB se han vuelto raros. Pero, ¿cuándo y con quién tenemos que buscarlo todavía hoy? En el Congreso de Otoño de la SGAIM, un experto arrojó luz sobre el tema.
El paciente típico de tuberculosis hoy en día es mayoritariamente joven (16-40 años), predominantemente varón y en su mayoría inmigrado a Suiza desde una zona altamente endémica (por ejemplo, Siria, Afganistán, Sudáfrica). No hay que subestimar lo mucho que influye el trasfondo cultural en la visión de una enfermedad tuberculosa, explicó el PD Dr. Stefan Zimmerli, de la Clínica Universitaria de Enfermedades Infecciosas del Inselspital de Berna. Para muchas de estas personas, la tuberculosis es un estigma del que no se habla. El trasfondo suele ser el miedo a suponer que detrás de la tuberculosis podría esconderse otra enfermedad crónica. Especialmente en África, puede ser un signo de que el paciente también tiene una infección por VIH, de la que tampoco se habla. Conocer la existencia de una infección tuberculosa puede influir en la posibilidad de que el paciente encuentre cónyuge, ejerza determinadas profesiones o incluso contrate un seguro de vida para sí mismo o para sus familiares. Todo esto debe tenerse en cuenta al hablar con un paciente migrado de una zona de riesgo sobre las opciones de tratamiento y la adherencia, o al intentar encontrar personas de contacto.
En la actualidad, alrededor del 70% de los casos de tuberculosis afectan a los pulmones, pero no deja de ser una enfermedad sistémica que también puede manifestarse en otros órganos. En 2014, un estudio holandés investigó el riesgo de contraer tuberculosis si se estaba en contacto con un paciente con tuberculosis pulmonar abierta reconocida [1]. Esto demostró que los niños pequeños menores de 5 años desarrollan la tuberculosis muy rápidamente. Es menos frecuente en niños de entre 5 y 15 años, pero también se ven más afectados que las personas mayores. Ambos grupos de edad suelen desarrollar tuberculosis 4-5 meses después de la exposición. “Sin embargo, si no han padecido la enfermedad al cabo de seis meses, no volverán a contraerla”, afirma el Dr. Zimmerli. Las personas mayores desarrollan la tuberculosis más tarde, normalmente entre 6 meses y un año después. Pero también en este caso se aplica la observación: los que aún no han contraído la tuberculosis al cabo de 2 años no volverán a enfermar después (Fig. 1).
Localización de contactos
Los contactos sintomáticos de un paciente con tuberculosis requieren un examen médico inmediato que incluya radiografías. En el caso de niños asintomáticos menores de 12 años y personas inmunodeprimidas, debe realizarse inmediatamente una prueba de γ-interferón (ensayo de liberación de interferón-γ, IGRA); las personas asintomáticas >de 12 años deben someterse a la prueba lo antes posible.
someterse a pruebas durante 2 meses.
Si la prueba de la infección latente es positiva, debe seguirse una terapia preventiva de la tuberculosis, pero esto debe discutirse y acordarse con el paciente antes de la prueba . Las personas de contacto con un resultado positivo en la prueba o con síntomas requieren una aclaración adicional (síntomas, aclaración clínica, radiografía de tórax) para descartar la enfermedad activa antes de iniciar el tratamiento preventivo de la tuberculosis.
El seguimiento de los contactos de un paciente puede revelar lo que el experto denominó “niveles escandalosos de aislamiento social”: muchos jóvenes inmigrantes enfermos de tuberculosis viven muy aislados y los pocos contactos que tienen son de su mismo país de origen. A menudo, estas mismas personas tienen antecedentes de infección por M. tuberculosis. Por lo tanto, una prueba IGRA en tales individuos puede identificar una infección previa y ser positiva. Si un contacto tiene una prueba IGRA negativa, debe volver a hacerse la prueba al cabo de 2 meses. Si el resultado es entonces positivo, se trata de una infección reciente que puede justificar la profilaxis.
Las opciones de tratamiento para la tuberculosis latente son:
- isoniazida diaria durante 9 meses o
- rifampicina diaria durante 4 meses o
- isoniazida y rifampicina diariamente durante 3 meses.
Especialmente en pacientes sanos y sin síntomas, nueve meses de terapia con isoniazida conducen a la interrupción en casi el 60% de los casos. En comparación directa con la rifampicina durante 4 meses, la isoniazida durante 9 meses provocó hepatotoxicidad de grado 3/4 casi seis veces más frecuentemente [2].
La rifampetina como posible “gamechanger
Un estudio realizado en 2019 en una población de alto riesgo demostró que la terapia combinada de rifapentina (en lugar de rifampicina) más isoniazida durante 1 mes puede prevenir la tuberculosis igual de bien que la terapia preventiva con isoniazida mono durante 9 meses [3]. “Esto podría convertirse en un cambio de juego, porque la duración significativamente más corta de la terapia por sí sola ya hablaría a favor de la combinación”.
La OMS ya recomienda tomar rifapentina/isoniazida a diario durante un mes (28 dosis) o una vez a la semana durante 3 meses (12 dosis) para la prevención. La pega es que la rifapentina aún no está autorizada ni disponible en Suiza y Europa.
Tuberculosis MDR
Un problema importante y creciente es la tuberculosis multirresistente (MDR-Tbc). La resistencia a la rifampicina puede detectarse en la prueba GenXpert (PCR). El consejo del Dr. Zimmerli: “Si encuentra resistencia a la rifampicina, tómelo como un marcador de una posible multirresistencia”. De 2008 a 2014, el 81,3% de todos los casos resistentes a la rifampicina en Suiza resultaron ser MDR-Tbc. En tal caso, no debe iniciarse el tratamiento de la tuberculosis, sino que deben esperarse nuevas pruebas de resistencia (las excepciones son la meningitis tuberculosa, en la que la terapia debe iniciarse rápidamente, y posiblemente la tuberculosis miliar).
Mensajes para llevarse a casa
- La tuberculosis se ha vuelto muy rara en Suiza.
- La mayoría de los pacientes que presentan tuberculosis son jóvenes y se han infectado en el extranjero.
- Las manifestaciones de la enfermedad pueden ser inusuales.
- En estos pacientes jóvenes es necesario un alto grado de sospecha para llegar al diagnóstico.
- Debe considerarse cuidadosamente la indicación de la terapia preventiva. Las perspectivas de éxito y las cargas deben sopesarse con el paciente.
- La terapia estándar contra la tuberculosis se tolera bien y puede que en el futuro sea incluso más corta.
Fuente: “Sin embargo, la tuberculosis”, Prof. Dr. med. Andreas Zeller, Congreso de otoño de la SGAIM, 23.09.2022
Literatura
- Sloot R, Schim van der Loeff MF, Kouw PM, Borgdorff MW: Riesgo de tuberculosis tras una exposición reciente. Un estudio de seguimiento de 10 años de contactos en Ámsterdam. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1044-1052; doi: 10.1164/rccm.201406-1159OC.
- Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al: Cuatro meses de rifampicina o nueve meses de isoniazida para la tuberculosis latente en adultos. N Engl J Med 2018; 379: 440-453; doi: 10.1056/NEJMoa1714283.
- Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, et al: Un mes de rifapentina más isoniazida para prevenir la tuberculosis relacionada con el VIH. N Engl J Med 2019; 380: 1001-1011; doi: 10.1056/NEJMoa1806808.
PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 32-33
