¿De causa periférica o central?

En los pacientes ancianos, los síntomas de vértigo son frecuentes. Un examen clínico sistemático puede identificar las causas más comunes. Una anamnesis cuidadosa es esencial. Existen varias pruebas de índice de diagnóstico para estimar el riesgo de ictus.

Alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 años se ven afectadas por síntomas de vértigo [1]. El médico generalista suele ser el primer puerto de escala, aunque la aclaración diagnóstica es relativamente compleja debido al amplio espectro de posibles causas. Esto se debe a que el mareo no es un cuadro clínico uniforme, sino un síntoma principal inespecífico de una serie de enfermedades etiológicamente diferentes de distintas disciplinas (por ejemplo, neurología, otorrinolaringología, psicosomática). Según las directrices S3 actuales [2], alrededor del 40% de los casos aclarados por el médico de cabecera pueden atribuirse en un 50% al vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) o a una de las siguientes causas: vértigo cervicogénico y vestibular (además del VPPB), ortostatismo, alteraciones del ritmo, polineuropatía, efectos secundarios de la medicación, trastornos circulatorios cerebrales, migraña, enfermedad de Meniere, cardiopatía obstructiva. El VPPB es un vértigo giratorio que se produce cuando se desplaza la cabeza o el cuerpo. Dura menos de un minuto y los pacientes también se quejan de náuseas, vómitos y oscilopsia. Puede detectarse fácilmente colocando al paciente en el lado del oído afectado. Entonces se produce un nistagmo rotatorio y vertical hacia la frente.

¡Es esencial registrar la secuencia cronológica!

Las preguntas anamnésicas clave en presencia de síntomas de vértigo se refieren a las siguientes áreas [3]: Tipo de vértigo, síntomas acompañantes, evolución temporal, desencadenante, inicio. Las causas subyacentes de los mareos pueden dividirse en tres subgrupos: trastornos neuro-otológicos, internos y psiquiátricos [4]. Mediante una anamnesis centrada y un examen neurológico sencillo, los síntomas del vértigo pueden asignarse a una de las siguientes categorías principales [5]: El vértigo con ilusión de movimiento (“vértigo”) y nistagmo indica una causa vestibular y se diferencia además según la duración de los ataques y se divide en trastornos de causa periférica y central. El vértigo sin ilusión de movimiento (vértigo difuso, “mareo”) se diferencia en vértigo presincopal, psicofísico o multisensorial según los hallazgos médicos generales (situación circulatoria, sistema musculoesquelético, etc.) y la exploración neurológica. Según la Sociedad Barany, los tres síndromes vestibulares principales pueden dividirse según el curso temporal de la siguiente manera [6]:

Síndrome vestibular agudo (SVA): >24h (días a semanas): Neuritis vestibular, apoplejía, etc.
Síndrome vestibular episódico (SVE): <24h (de segundos a horas); síndrome dependiente de la posición; desencadenantes presentes (por ejemplo, movimiento/posición de la cabeza): Enfermedad de Meniere, migraña vestibular, AIT, desregulación ortostática, etc.
Síndrome vestibular crónico (SVC): de meses a años (vértigo permanente): vestibulopatía bilateral, enfermedades neurodegenerativas cerebelosas, vértigo funcional, entre otras.

La enfermedad de Meniere es un trastorno del oído interno de causa desconocida, caracterizado por ataques de vértigo rotatorio, pérdida de audición fluctuante, acúfenos y sensación de presión en el oído [7,8]. Según los criterios diagnósticos de varias sociedades profesionales internacionales, la presencia de los siguientes síntomas es casi con toda seguridad enfermedad de Meniere: al menos dos ataques de vértigo en espiral de una duración de 20 min a 12 horas; pérdida auditiva neurosensorial unilateral en la gama de frecuencias bajas y medias en al menos un audiograma sonoro obtenido durante o después de un ataque; síntomas otológicos fluctuantes (pérdida auditiva, acúfenos, sensación de presión) en el oído afectado; ningún otro diagnóstico que pudiera explicar los síntomas. El diagnóstico de la enfermedad de Meniere es menos seguro, pero probable, si se cumplen los siguientes criterios: al menos dos ataques de vértigo rotatorio que duren entre 20 minutos y 24 horas; síntomas otológicos fluctuantes (pérdida de audición, acúfenos, sensación de presión) en el oído afectado; ningún otro diagnóstico que pueda explicar los síntomas.

“CONSEJOS” informativos en el vértigo agudo

Para la diferenciación entre causas periféricas y centrales del síndrome vestibular agudo, el examen de la denominada tríada HINTS (prueba del impulso cefálico, nistagmo de dirección de la mirada, divergencia vertical) es innovador desde el punto de vista del diagnóstico. En cuanto a los síntomas acompañantes, los siguientes apuntan a causas vestibulares: Náuseas, vómitos, trastornos del equilibrio, oscilopsia. Si se producen anomalías neurológicas junto con los síntomas de vértigo, cabe suponer una causa en el sistema nervioso central. En el caso de los trastornos auditivos, el tinnitus y la presión en los oídos, lo más probable es que los síntomas de mareo se deban a un problema en el oído interno. El dolor de cabeza y la sensibilidad a la luz son síntomas acompañantes típicos de la migraña. Si los pacientes experimentan negrura, debe considerarse la posibilidad de mareo ortostático o presíncope. Las palpitaciones, los temblores y el pánico pueden producirse en el contexto de un problema fóbico inducido funcionalmente (antes también llamado “vértigo psicógeno”), así como trastornos del equilibrio. El historial de medicación también debe tomarse con detalle en los pacientes ancianos con vértigo. El mareo es un posible efecto secundario de los medicamentos de varias clases de sustancias. Esto puede comprobarse con una lista de los medicamentos que los pacientes toman regularmente.

¿Existe riesgo de derrame cerebral?

En los mareos agudos sin nistagmo, las pruebas de índice diagnóstico (combinaciones de signos anamnésicos y clínicos) pueden ayudar a estimar el riesgo de ictus. Los que tienen el mejor poder de predicción diagnóstica (sensibilidad, especificidad) se enumeran en la tabla 1 . La aparición espontánea y aguda de mareos sin desencadenantes precedentes aumenta 3,5 veces el riesgo de isquemia cerebral como causa [9]. Si se sospecha, debe remitirse a un neurólogo.

También debe considerarse la derivación a especialistas en diversas disciplinas en los siguientes casos [2]: Si se detectan arritmias cardiacas o indicios de cardiopatía obstructiva con vértigo, está indicado un estudio cardiológico. Cuando se sospecha una enfermedad neurológica por primera vez, siempre debe remitirse a neurología. En caso de sospecha de uno de los siguientes diagnósticos, se recomienda iniciar una aclaración otorrinolaringológica: M. Menière, neuroma acústico, trastorno auditivo o en caso de génesis vestibular dudosa (excepción VPPB). La consulta de psicosomática y psicoterapia para los mareos psicógenos es una cuestión de juicio. Si se sospecha de vértigo cervicogénico, puede estar indicada la derivación a profesionales con formación específica. Debe considerarse la cirugía/angiología si se sospecha un “síndrome de robo de la subclavia” . Si los síntomas de vértigo se atribuyen a una génesis no exactamente identificable en el contexto de la multimorbilidad geriátrica, es una indicación para considerar la rehabilitación geriátrica/tratamiento geriátrico complejo ambulatorio.

Se recomienda una terapia combinada multimodal

Los antivertiginosos sólo están indicados para un uso a corto plazo, tras el cual se puede pasar a una terapia combinada de cinarizina más dimenhidrinato (antihistamínico) si se tolera bien y no hay contraindicaciones [2]. Se recomienda el uso de betahistina para el vértigo en el contexto del complejo sintomático de Meniere. Como alternativa, se puede prescribir el fitoterapéutico Vértigoheel, que tiene una eficacia comparable. En el caso del vértigo funcional (antes conocido como “vértigo psicógeno”), que fluctúa y aumenta con las señales fóbicas, el patomecanismo debe explicarse a los pacientes en la terapia psicoeducativa. La desensibilización puede llevarse a cabo con terapia de exposición en combinación con farmacoterapia (por ejemplo, con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS). La preocupación difusa suele ser común en las personas que padecen síntomas de vértigo. Sin embargo, según la directriz S3 [2], los psicofármacos fuertemente sedantes (por ejemplo, las benzodiacepinas) no están indicados. Si se prevé que el problema de vértigo persistirá durante mucho tiempo, debe educarse sobre la necesidad de adaptarse lo mejor posible a los síntomas. Los métodos físicos como las maniobras de liberación y el entrenamiento del equilibrio suelen aliviar el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), una de las causas más comunes de mareo en los pacientes de edad avanzada. Deberían realizarse unas cinco sesiones de entrenamiento a la semana.

El entrenamiento del equilibrio y la fisioterapia son opciones generales de tratamiento para los mareos en la vejez que han demostrado aliviar los síntomas. Una investigación reciente también sugiere que el entrenamiento en línea durante un periodo de 6 semanas puede aumentar los efectos de la terapia convencional para los síntomas del mareo [11]. La formación a través de Internet incluye información básica sobre los síntomas del vértigo e instrucciones en vídeo de diversos ejercicios fisioterapéuticos. Cada sesión de entrenamiento puede adaptarse a la expresión individual de los síntomas. Se utilizó la Escala de Síntomas de Vértigo-Formulario Corto (VSS-SF) para medir la progresión de los síntomas de vértigo.

Literatura:

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AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. Directriz DEGAM 2018, versión abreviada, www.awmf.org/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin/awmf-aktuell.html
Lempert T, von Brevern M: Schwindel in der hausärztlichen Praxis, Fortbildungskongress der AEKB 2014, www.aerztekammer-berlin.de
Zwergal A, Strupp M: Vértigo agudo. ¿Cuándo es una emergencia? SpringerMedicine. Formación continua CME, número 11/2019. www.springermedizin.de
Berger O: El síntoma del mareo. Aspectos prácticos de la evaluación y la terapia. Vértigo y mareo. psicopraxis. neuropráctica 2019; 22: 160-166.
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Litzistorf Y, Maire R: Una revisión bibliográfica. Enfermedad de Meniere. Swiss Med Forum 2019; 19(4546): 742-747.
López-Escamez JA, et al: Criterios diagnósticos de la enfermedad de Meniere. J Vestib Res 2015; 25(1): 1-7.
Kuroda R et al: La puntuación TriAGe + para el vértigo o mareo: un modelo de diagnóstico para el ictus en el servicio de urgencias. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1144-1153.
Choi DC, Kim JS: Vértigo vascular: actualizaciones. J Neurol 2019; 266(8): 1835-1843.
van Vugt A, et al: Rehabilitación vestibular basada en Internet con y sin apoyo fisioterapéutico para adultos de 50 años o más con un síndrome vestibular crónico en la práctica general: ensayo controlado aleatorio de tres armados BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5922
Vertigoheel: Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch