De la fisiopatología a la terapia: un recordatorio

Cuando el dolor se convierte en una enfermedad por derecho propio y deja de ser una función de alerta del organismo, hablamos de síndrome de dolor crónico. A menudo, se añaden otros síntomas como trastornos del sueño, falta de apetito o estado de ánimo depresivo. La carga de morbilidad es correspondientemente alta. ¿Cómo se puede ayudar a los afectados de forma eficaz y rápida?

Una de las indicaciones más difíciles: el dolor. Pueden aparecer de forma difusa por todo el cuerpo, afectar específicamente a una zona, repetirse en oleadas o cesar de forma abrupta. Las variantes son múltiples. Por regla general, las experiencias sensoriales y emocionales que se perciben como desagradables son una función de alerta del organismo. Llama la atención sobre un daño tisular real o inminente y representa una reacción biológica de mantenimiento de la vida ante influencias dañinas. El dolor puede experimentarse como ardor, punzante, punzante o desgarrador. Sin embargo, si se producen y persisten independientemente de un acontecimiento agudo, han perdido su función delirante. Entonces ya no suelen ser un síntoma de la enfermedad, sino una enfermedad en sí misma.

El dolor crónico tiene memoria

El dolor se describe como crónico si persiste más allá de una causa comprensible y dura más de tres o seis meses. En total, alrededor de 1,5 millones de personas en Suiza están afectadas: el 39% de ellas sufre dolor siempre, el 35% a diario y el 26% varias veces a la semana. Por término medio, los afectados llevan 7,7 años luchando contra el dolor crónico, y una de cada cuatro personas más de 20 años.

Las causas suelen ser lesiones agudas, enfermedades o malas posturas. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los signos de desgaste del sistema musculoesquelético, las enfermedades vasculares, el dolor neuropático o el dolor tumoral. En el trastorno de dolor crónico primario, las molestias aparecen periódicamente, como en el caso de la migraña. Sin embargo, el dolor agudo también puede persistir. Entonces, el umbral del dolor se redujo tanto que incluso los estímulos externos realmente inofensivos se percibían como dolorosos. En algunos pacientes, las fibras del dolor se activan incluso cuando no hay ningún estímulo. Esta memoria del dolor depende de factores somáticos, psicológicos y sociales (Fig. 1).

La experiencia de estar constantemente expuesto al dolor sin poder controlarlo es extremadamente estresante psicológicamente para los pacientes. Puede haber una pérdida de ganas de vivir, estrés o incluso depresión. Otro gran problema: quienes sienten dolor en determinadas situaciones evitan estas situaciones. Pero una postura protectora o un movimiento reducido conducen a un círculo vicioso e incluso a más dolor. Los pacientes también caen gradualmente en el aislamiento social debido al estado de ánimo deprimido y a la inactividad. Muchos de los afectados se ven incluso amenazados con la pérdida de su empleo o la jubilación anticipada con el paso del tiempo.

Fenómeno complejo, terapia multimodal en un equipo interdisciplinar

Basándose en el modelo bio-psico-social, los enfoques de tratamiento también han cambiado. Se pasó de un tratamiento del dolor más sintomático con el objetivo de liberarse del dolor a una terapia integral de las capacidades físicas, psicológicas y sociales restringidas por el dolor. El objetivo es, entre otras cosas, aumentar la forma física, la capacidad de ejercicio, la coordinación y la conciencia corporal. Además, los pacientes deben aprender a controlar mejor sus límites personales de estrés. Para poder contrarrestar eficazmente estos complejos procesos, siempre se establece una gestión terapéutica integral y moderna de forma multimodal, idealmente en un equipo interdisciplinar. Suele constar de cinco pilares: medicinal, fisioterapéutico, psicoterapéutico, social e invasivo.

Es importante que la intervención farmacológica se realice según un esquema fijo, con una dosificación individualizada, con previsión del dolor, un ajuste controlado de la dosis y una gestión activa de los efectos secundarios. La anticipación del dolor incluye la próxima administración de medicación antes de que el dolor reaparezca. El objetivo de estas medidas es conseguir un alivio continuo del dolor o, en el mejor de los casos, la ausencia de dolor.

La terapia analgésica medicamentosa se estructura en tres etapas según el esquema del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Fase 1: Analgésicos no opiáceos (antiinflamatorios no esteroideos)
Fase 2: analgésicos opiáceos de baja potencia + analgésicos no opiáceos
Fase 3: analgésicos opiáceos de alta potencia + analgésicos no opiáceos

En los pacientes con dolor sin tumores, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los medicamentos más utilizados. Son especialmente eficaces para el dolor de leve a moderado. Sin embargo, en los pacientes ancianos y/o multimórbidos y en aquellos con medicación conjunta, además de un rápido inicio de acción y una larga duración de la misma, debe prestarse especial atención a una buena tolerabilidad gastrointestinal, renal y cardiovascular. Además, no debería haber ningún efecto significativo sobre la agregación plaquetaria. La indicación de una terapia temporal con opiáceos sólo existe en casos de daño nervioso diabético, después de un herpes zóster, artrosis y dolor de espalda crónico. Sin embargo, los analgésicos opiáceos no son el tratamiento de primera línea para el dolor crónico no tumoral de larga duración.

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