Diagnóstico y tratamiento - una actualización orientada a la práctica

Al igual que en los adultos, la psoriasis suele ir asociada a comorbilidades en niños y adolescentes. El nivel de sufrimiento suele ser elevado y el desarrollo psicosocial puede verse afectado. Esto hace que una estrategia de tratamiento sostenible sea aún más importante. Desde hace años se dispone de un arsenal de principios activos bien establecido y manejable para la terapia tópica. Y en el campo de la terapia sistémica, afortunadamente ha habido una serie de ampliaciones de las indicaciones de los biológicos en los últimos años.

En alrededor de un tercio de los casos, la psoriasis se manifiesta en la infancia y la adolescencia. El diagnóstico puede realizarse clínicamente en la mayoría de los casos. La psoriasis en placas es con mucho la más común (alrededor del 70%), aunque los focos suelen ser más pequeños, menos infiltrados y menos escamosos que en los adultos [1–3]. Aunque la psoriasis en la infancia y la adolescencia es menos común que en los adultos, con una prevalencia acumulada del 0,71%, existe una gran demanda de asistencia dada su cronicidad y la reducción a menudo significativa de la calidad de vida de los afectados y su entorno [1]. Pract. med. Nataliia Zhovta, médico asistente e investigadora asociada, Dermatología, Hospital Infantil de Zúrich, ofreció una visión general actualizada del tratamiento de la psoriasis en pacientes pediátricos con referencia a los valores empíricos, así como a la directriz alemana s2k publicada en 2022 y a las directrices estadounidenses publicadas en 2020 [1,4,5].

Localizaciones comunes y subtipos de psoriasis

Según el ponente, el cuero cabelludo suele afectarse primero en los pacientes pediátricos con psoriasis [4]. Los síntomas típicos son escamas gruesas, adherentes y blanquecinas sobre un enrojecimiento circunscrito y una extensión de la línea del pelo de 1-2 cm [1]. Hasta en un 60% de los niños con psoriasis se ven afectados los capilares y la cara, la psoriasis palmoplantar afecta a alrededor del 50% de los enfermos de psoriasis en la infancia y la adolescencia [5,6,8] y las alteraciones de las uñas se dan en alrededor de un tercio de esta población de pacientes [1,9]. Al igual que en los adultos, la psoriasis ungueal se considera un factor predictivo de la artritis psoriásica [9]. Después de la psoriasis en placas, la psoriasis guttata es el segundo subtipo más común en los pacientes pediátricos con psoriasis [4]. En la fase aguda, son típicas las pápulas escamosas monomorfas, de color rojo brillante, y las placas pequeñas, redondas-ovaladas, de menos de 1 cm de tamaño en la región del tronco, las extremidades proximales y, más raramente, la cara [2,3]. Las formas pustulosas de psoriasis** son igual de raras en niños (1,0-5,4%) que en adultos [1]. La asociación de psoriasis y afectación articular en menores se conoce como artritis psoriásica juvenil y se da hasta en un 15-20% de los pacientes con psoriasis en placas.

** Psoriasis pustulosa generalizada del tipo Zumbusch, psoriasis pustulosa del tipo eritema anular centrífugo

Detección de comorbilidades

En los últimos años también se ha demostrado una conexión entre la psoriasis y la obesidad, así como otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hiperlipidemia, prediabetes) en numerosos estudios realizados en niños y adolescentes con psoriasis [7,14–16]. Se ha descubierto que los niños con psoriasis tienen unas tres veces más probabilidades de verse afectados por la obesidad (central) que los que no padecen psoriasis [1]. Los cambios de humor, la depresión y los trastornos de ansiedad también se dan con relativa frecuencia en los pacientes de psoriasis, según Pract. med. Zhovta [4]. Las recomendaciones para el cribado de comorbilidades en niños con psoriasis han incluido la depresión y los trastornos de ansiedad en la lista de posibles comorbilidades [8]. Las infecciones, especialmente las estreptocócicas (amigdalitis, faringitis, dermatitis perianal estreptocócica), son factores desencadenantes frecuentes de la manifestación inicial de la psoriasis o de los brotes en niños [10,11]. La artritis psoriásica es ligeramente menos frecuente en niños que en pacientes adultos, explica Pract. med. Zhovta [4]. Por último, pero no por ello menos importante, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII) también debería tenerse en cuenta en los pacientes pediátricos con psoriasis, especialmente a la hora de elegir el tratamiento sistémico, ya que tiene importantes implicaciones.

Terapia tópica adecuada a la edad: en función de la gravedad y la localización

Un pilar importante del tratamiento es la terapia básica en forma de aplicación regular de agentes externos tópicos sin fármacos. En la primera infancia, deben evitarse los productos con fragancias añadidas debido a una posible sensibilización [12]. Los humectantes como la urea y la glicerina, que favorecen la barrera cutánea y equilibran el aumento del TEWL, están especialmente recomendados, ya que también tienen un efecto antipruritogénico. Debe tenerse en cuenta que la urea puede causar irritación en bebés y niños pequeños.

La terapia tópica antiinflamatoria como tratamiento de primera línea para la psoriasis reviste especial importancia en la infancia y la adolescencia [1]. La mayoría de los niños pueden tratarse con éxito con preparados tópicos. Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) pueden utilizarse para la psoriasis, pero sólo son útiles para determinadas zonas problemáticas debido a su eficacia relativamente débil. Las ITC inhiben la activación de las células T y, por tanto, intervienen específicamente en los procesos inflamatorios de la piel. Los corticosteroides tópicos (TCS) se recomiendan como terapia de primera línea solos o en combinación con derivados tópicos de la vitamina D. Los corticoides de clase 3 pueden utilizarse a corto plazo; sin embargo, los de clase 2 son preferibles en zonas sensibles (por ejemplo, la cara o la zona perianal). Los derivados tópicos de la vitamina A pueden considerarse para el tratamiento de la psoriasis si los derivados de la vitamina D y los TCS no han resultado eficaces. Los derivados tópicos autorizados de la vitamina D (calcipotriol y tacalcitol) se recomiendan como terapia primaria junto con la TCS y como terapia de seguimiento tras la TCS.

Para las infestaciones del cuero cabelludo se suelen utilizar preparados tópicos en forma de solución o espuma, que resultan mejores y más agradables que las pomadas por varias razones, explicó Pract. med. Zhovta [4]. Desaconseja utilizar ácido salicílico en los bebés.

Terapia sistémica: Adaptar la elección de los biológicos a las características del paciente

Hoy en día, se entiende que la psoriasis es una enfermedad autoinmune mediada por células T, es decir, que la enfermedad se desencadena por una reacción inmunológica excesiva. Esta es la diana terapéutica de los sistemas inmunosupresores e inmunomoduladores. Los agentes sistémicos convencionales acitretina, ciclosporina, metotrexato (MTX) y ésteres de ácido fumárico se han utilizado para la psoriasis vulgar en adultos y niños durante muchos años, aunque se trata de opciones de tratamiento fuera de indicación en este grupo de edad. Sin embargo, también hay varios biológicos autorizados oficialmente para niños y adolescentes con psoriasis (tabla 2) [13]. En la actualidad, no sólo se dispone de los bloqueantes del TNF-α etanercept y adalimumab, sino que con ustekinumab, secukinumab e ixekizumab se han aprobado otros anticuerpos monoclonales (mAb) muy eficaces para este grupo de edad.

El ustekinumab es un mAb que se une específicamente a la subunidad p40 de la IL-12 y la IL-23, impidiendo así que se unan al receptor diana. Ustekinumab está autorizado en Suiza para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave a partir de los 6 años de edad si el uso de otras terapias sistémicas o PUVA (combinación de psoraleno con UV-A) no es eficaz o si estas terapias no se toleran [13].

Los dos inhibidores de la IL-17A, secukinumab e ixekizumab, también están aprobados para su uso a partir de los 6 años. Ambos anticuerpos monoclonales inhiben la interacción con el receptor de la IL-17 al unirse a la citocina proinflamatoria interleucina 17A, impidiendo así la activación y proliferación de los queratinocitos en la psoriasis [13].

Otras modalidades de tratamiento importantes

La directriz s2k actual recomienda el uso de luz ultravioleta [1]. La longitud de onda de 311 nm tiene una actividad biológica máxima, al tiempo que minimiza los efectos indeseables (envejecimiento cutáneo) al filtrar los otros rangos de longitud de onda UVB. Por regla general, se requieren ciclos de terapia de 20-30 sesiones con 3-5 aplicaciones por semana. Según la directriz, el tratamiento antibiótico está indicado si hay amigdalitis o una infección perianal o vulvovaginal con evidencia de estreptococos, como es el caso en particular de la psoriasis guttata, más frecuente en niños que en adultos. La psoriasis guttata puede convertirse en psoriasis vulgaris, pero también puede curarse por completo.

Congreso: Día pediátrico de la piel en Zúrich

Literatura:

Directriz S2k Terapia de la psoriasis en niños y adolescentes. Registro AWMF 013 094 2021. https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-094l_S2k_Therapie-der-Psoriasis-bei-Kindern-und-Jugendlichen_2022-04.pdf,(última recuperación 18.01.2024)
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