¿Es amiloidosis cardiaca?

En las personas mayores de 65 años, la insuficiencia cardiaca es el motivo más frecuente de hospitalización. Aclarar la causa de la enfermedad es esencial para proporcionar a los pacientes una terapia específica. Los pacientes con amiloidosis ATTR cardiaca constituyen un subgrupo importante de pacientes con ICFpEF para los que existe una opción de tratamiento específica que ha demostrado mejorar el pronóstico.

Si se sospecha insuficiencia cardiaca (IC), debe obtenerse el parámetro NT-proBNP y/o realizarse una ecocardiografía transtorácica. Este último es el procedimiento de imagen central en el diagnóstico de la IC. En pacientes con síntomas típicos y niveles elevados de NTproBNP (≥125 pg/ml), es probable la presencia de insuficiencia cardiaca [1]. La ecocardiografía ya puede proporcionar indicios iniciales de posibles causas de insuficiencia cardiaca (por ejemplo, trastornos del movimiento de la pared, vitilaciones valvulares, procesos infiltrativos, miocardiopatías, disfunción diastólica) [1]. Entre los métodos más avanzados para determinar la causa de la IC se encuentran la resonancia magnética cardiaca (miocardiopatía isquémica, amiloidosis, miocarditis) o la gammagrafía (enfermedad arterial coronaria, amiloidosis ATTRwt) [2].

La clasificación clásica de la insuficiencia cardiaca se basa en los hallazgos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en ICrEF (IC con fracción de eyección reducida, <40%); ICmrEF (IC con fracción de eyección moderadamente reducida, 40-49%) e ICpEF (IC con fracción de eyección preservada, ≥50%).

Criterios de diagnóstico de la IC-FEM según la directriz actual de la ESC

Según la directriz de la ESC sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, actualizada en 2021, los tres criterios esenciales de la IC-FEM son [3]:

Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
FEVI ≥50%.
Evidencia objetiva de anomalías cardiacas estructurales y/o funcionales consistentes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y presiones de llenado del VI elevadas, incluyendo péptidos natriuréticos elevados.

Los pacientes con HFpEF son por término medio mayores y con mayor frecuencia mujeres en comparación con los enfermos de HFrEF y HFmrEF. La IC-FEM también se asocia a la fibrilación auricular, la enfermedad renal crónica (ERC) y otras comorbilidades no cardiovasculares [4]. La aclaración de la etiología subyacente es muy importante en la IC-FEM para iniciar un tratamiento farmacológico específico (Fig. 1) .

Identificar y tratar a los pacientes con ATTR-CM

Un estudio prospectivo de 120 sujetos demostró que el 13% de los pacientes mayores de 60 años hospitalizados por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEM) tenían amiloidosis ATTR (wtATTR-KM) como enfermedad subyacente [5]. La amiloidosis cardiaca por transtiretina (ATTR-CM) implica el depósito de transtiretina mal plegada. Se distingue entre la variante esporádica de tipo salvaje (wtATTR) y la forma mutada hereditaria (mATTR). La ATTR-CM puede detectarse mediante pruebas de imagen (resonancia magnética cardiaca o gammagrafía) e inmunofijación con determinación de cadenas ligeras libres; para el diagnóstico definitivo, debe realizarse una biopsia y/o pruebas genéticas [6]. Mientras que la administración de terapias farmacológicas clásicas para la insuficiencia cardiaca, como los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina-1 y los betabloqueantes, mostró un claro beneficio para la supervivencia en los pacientes con IC-FEr, no ocurrió lo mismo en los enfermos de IC-FEp [7–9]. Debido a los riesgos de efectos secundarios, debe tenerse precaución al utilizar betabloqueantes, inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona y diuréticos en pacientes con ATTR-CM [6].

Formas de amiloidosis con manifestación cardiaca
En las amiloidosis, las proteínas se depositan en forma de agregados fibrilares insolubles como resultado de un cambio conformacional. Las formas sistémicas de amiloidosis que afectan al corazón son, en particular, las amiloidosis de cadena ligera (AL) y ATTR. Esto último da lugar a la deposición de transtiretina mal plegada. Se distingue entre la forma de tipo salvaje (wtATTR) y la forma mutada (mATTR). Además de los biomarcadores cardíacos específicos, hoy en día se dispone de modernas técnicas de imagen no invasivas, como la resonancia magnética cardíaca o las técnicas centellográficas, que pueden utilizarse además de la ecocardiografía convencional para diagnosticar la amiloidosis cardíaca y evaluar su gravedad.

a [12]

Con Tafamidis ^(Vindaquel®), se dispone de una opción terapéutica específica para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con ATTR. Los estudios han demostrado que este estabilizador de tetrámeros puede ralentizar la progresión de la miocardiopatía y reducir el riesgo de hospitalización [10,11]. La tafamidis se une selectivamente con gran afinidad a la transtiretina, ralentizando la disociación de los tetrámeros de TTR en monómeros de TTR y reduciendo así la agregación posterior de las fibrillas amiloides [10]. En el ensayo ATTR-ACT, el brazo de tafamidis redujo la mortalidad por cualquier causa y las rehospitalizaciones cardiovasculares en pacientes con wtATTR y mATTR [10].

Literatura:

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Messner M, Zaruba MM: Nuevos avances en la farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca. Revista Austriaca de Cardiología 2021; 28 (3-4): 104-110.
McDonagh TA, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Revista Europea del Corazón 2021; 42: 3599-3726.
Guía de bolsillo de la ESC: Insuficiencia cardíaca aguda y crónica, Sociedad Alemana de Cardiología (DGK) 2021, https://leitlinien.dgk.org, (última consulta: 27.06.2023)
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Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
Iwano H, Little WC. Insuficiencia cardiaca: ¿qué tiene que ver la fracción de eyección? J Cardiol 2013; 62(1): 1-3.
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Barroso FA, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo de tafamidis para el tratamiento de la polineuropatía amiloide hereditaria por transtiretina: resultados hasta 6 años. Amiloide 2017; 24(3): 194-204.
Yilmaz A, et al: Diagnóstico y terapia de la amiloidosis cardiaca. Cardiología 2019; 13: 264-291.