¿Es posible la profilaxis?

El cuidado profiláctico de la piel desde el nacimiento parece ser la medida profiláctica más eficaz para el eccema atópico en lactantes de riesgo. La lactancia materna, aunque no sea exclusiva, durante los primeros 4-6 meses tiene un efecto moderado y profiláctico en los lactantes de alto riesgo. La introducción de la alimentación complementaria debe ser análoga a la de los niños con piel sana. Si no hay personas sensibilizadas viviendo en el hogar, no es necesario desaconsejar la tenencia de un animal peludo.

La prevalencia de la dermatitis atópica sigue siendo persistentemente alta en todo el mundo. Este hecho exige estrategias de prevención, ya que el eccema tiene un curso crónico con niveles de sufrimiento normalmente elevados para los afectados. Los padres con atopia suelen recibir montones de consejos bienintencionados. Pero, ¿qué podemos recomendarles basándonos en pruebas?

Lactancia materna: ¿realmente tan eficaz como se supone?

La lactancia materna durante cuatro a seis meses está considerada generalmente por la sociedad como una de las medidas más importantes para la profilaxis del eccema atópico. Pero, ¿esta recomendación también está respaldada por la ciencia?

Ciertamente, la lactancia materna es claramente preferible a la leche de biberón por razones nutricionales, inmunológicas y psicosociales. Sin embargo, su efecto en la prevención del eccema no está tan claro. En general, sin embargo, los datos recientes parecen atribuir un efecto beneficioso moderado a la lactancia materna, y sólo los niños de alto riesgo parecen beneficiarse en términos de eccema [1,2]. La opinión de que la lactancia materna debe ser exclusiva es probablemente errónea: los lactantes de alto riesgo alimentados con leche artificial complementaria se benefician igualmente del efecto protector de la lactancia materna [2].

Si la lactancia materna no es posible, antes se recomendaba utilizar leche infantil (parcialmente) hidrolizada hasta los seis meses de edad. Sin embargo, metaanálisis recientes concluyen que las pruebas de esta recomendación no son convincentes [3]. La Comisión de Nutrición de la Sociedad Suiza de Pediatría tiene ahora en cuenta estos hallazgos y ya no apoya el uso de preparados para lactantes (parcialmente) hidrolizados [4].

¿Tengo que evitar ciertos alimentos durante el embarazo y la lactancia?

En general, no se recomiendan dietas especiales, especialmente evitar los posibles alérgenos alimentarios durante el embarazo y la lactancia, en ausencia de pruebas sobre la prevención del eccema. En general, debe aspirarse a una dieta equilibrada. Una dieta mediterránea y el consumo de verduras y frutas, así como de pescado, parecen tener un efecto positivo en la profilaxis del eccema y la alergia [5].

Introducir la alimentación complementaria en los niños con eczema: ¿cuándo y cómo?

La anterior recomendación de retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos como el huevo, el pollo, el pescado y la soja a los niños con eczema se ha abandonado hace tiempo. Actualmente, a los niños con eczema se les aplican las mismas recomendaciones que al resto de niños sin atopia, es decir, una introducción rápida y variada de cosmecéuticos a partir del 4º mes de vida completado [4].

Se puede recomendar el consumo regular de pescado, ya que probablemente tiene cierto efecto preventivo sobre las enfermedades atópicas [6].

Pro- y prebióticos

Cada vez se reconoce más el papel del microbioma en la patogénesis del eccema atópico [7]. Por ejemplo, el tipo de parto (sectio frente a vaginal) así como el uso precoz de antibióticos parecen influir en el desarrollo del eccema atópico. En consecuencia, la idea de contrarrestar el desarrollo del eccema mediante el suministro de bacterias “buenas” parece atractiva. De hecho, existen algunos datos con resultados alentadores en este sentido, aunque también se han publicado resultados negativos [8,9]. Por desgracia, los estudios individuales difieren mucho en las cepas bacterianas o los preparados utilizados, la duración y el momento de la ingesta, por lo que actualmente no se puede hacer ninguna recomendación general para la ingesta profiláctica de probióticos con respecto al desarrollo del eccema [4].

En cuanto a los prebióticos, es decir, las fibras alimentarias específicas no digeribles que favorecen el crecimiento selectivo de los microorganismos, también existen pocos estudios con resultados heterogéneos, por lo que tampoco existen recomendaciones al respecto en la actualidad.

¿Una mascota es mala para mi bebé?

Esta pregunta se la hacen a menudo las familias con niños con riesgo de eccema. En el pasado, la recomendación general era evitar los animales peludos si existía riesgo de atopia. Sin embargo, la literatura actual pinta un panorama diferente. Demuestra que tener un perro u otros animales peludos tiende a ser protector con respecto al eccema, mientras que no se obtiene ningún efecto relevante (ni siquiera negativo) en el caso de los gatos [10]. Tampoco existe una influencia negativa de la cría de pieles en otras enfermedades atópicas [11]. Aunque los datos son demasiado inconsistentes para recomendar la tenencia general de animales peludos en las familias atópicas, al menos en ausencia de miembros de la familia adecuadamente sensibilizados, no debe desaconsejarse, aunque probablemente deba darse preferencia a los perros sobre los gatos.

Básicamente, estos hallazgos apoyan la “hipótesis de la higiene”, según la cual la exposición temprana a diversos patógenos microbianos tiene un efecto preventivo. También lo demuestra el hecho de que el cuidado en una guardería reduce el riesgo de atopia.

Actualmente tampoco puede recomendarse como prevención primaria la reducción de la exposición a los ácaros del polvo doméstico mediante medidas de encapsulamiento (cubiertas antiácaros y antialérgenos), pero sí como prevención secundaria o coadyuvante. Prevención terciaria.

¿El humo del tabaco es malo para el eczema?

Mientras que está muy bien establecido que la exposición al humo de segunda mano es un importante factor de riesgo para el asma en la primera infancia, la asociación con respecto al eccema está menos establecida. Un metaanálisis reciente demostró que la prevalencia del eccema es mayor con la exposición activa y pasiva al humo, tanto en niños como en adultos [12]. Sin embargo, el consumo de tabaco durante el embarazo no parece ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo posterior de eccema. Es necesario seguir investigando si la relación entre la prevalencia del eccema y el consumo de tabaco es realmente causal. No obstante, el consumo de tabaco debe desaconsejarse claramente en las familias atópicas.

“¡Las vacunas son las culpables de todo!”

Está bien establecido que las vacunaciones no están asociadas a un mayor riesgo de eccema [13]. En consecuencia, los niños con riesgo de atopia deben ser vacunados en su totalidad al ritmo normal. Para los niños con eczema, se recomienda vacunar contra la varicela paralelamente a la vacunación contra el sarampión-paperas-rubéola.

Barrera cutánea

En los últimos diez años, se ha demostrado que una reducción de la función de barrera epidérmica tiene una importancia central en la patogénesis del eccema atópico. Así, los niños con eccema suelen mostrar principalmente una reducción de componentes importantes de la barrera, como la filagrina, las claudinas y los lípidos. Además, las citocinas inflamatorias conducen secundariamente a una regulación a la baja de los componentes mencionados y, por tanto, a un mayor deterioro de la función de barrera [14]. El hecho de que el defecto de barrera deba entenderse como un “primum movens” queda subrayado por el hecho de que el riesgo de desarrollo posterior de eccema puede leerse a partir de la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) en los primeros días de vida [15].

Esto sugiere que apoyando la barrera cutánea desde el nacimiento, debería ser posible una influencia profiláctica en el desarrollo posterior del eccema. De hecho, en 2014 se publicaron dos estudios piloto independientes, controlados y aleatorizados que sugieren esta conclusión [16,17]. En ambos estudios sobre un buen centenar de niños con riesgo de eccema, la aplicación diaria de una crema hidratante redujo en un 50% el riesgo de desarrollo posterior de eccema. Otro documento confirma que este tipo de prevención es eficaz y también rentable [18].

Se trata de resultados prometedores, pero deben confirmarse en estudios más amplios durante un periodo de tiempo más prolongado antes de poder hacer recomendaciones oficiales. El inicio, la duración, qué formulación y la influencia sobre el microbioma deben ser aún objeto de nuevos estudios.

Mensajes para llevarse a casa

• El cuidado profiláctico de la piel desde el nacimiento parece ser la medida profiláctica más eficaz para el eccema atópico en niños de riesgo.
• La lactancia materna durante los primeros cuatro a seis meses tiene un efecto moderado y profiláctico en los lactantes de alto riesgo con respecto al eccema. Esto sigue presente aunque la lactancia materna no sea exclusiva.
• La introducción de la alimentación complementaria es la misma para los niños con eczema que para los niños con piel sana.
• Si no hay personas sensibilizadas viviendo en el hogar, no es necesario desaconsejar la tenencia de un animal peludo.

Literatura:

1. Gamboni SE, Allen KJ, Nixon RL: La alimentación infantil y el desarrollo de alergias alimentarias y eccema atópico: una actualización. Australas J Dermatol 2013; 54(2): 85-89.
2. Blattner CM, Murase JE: Una laguna en la práctica de la dermatología pediátrica: ¿previene la lactancia materna el desarrollo de la dermatitis atópica infantil? J Am Acad Dermatol 2014; 71(2): 405-406.
3. Osborn DA, Sinn JK, Jones LJ: Fórmulas infantiles que contienen proteínas hidrolizadas para la prevención de la enfermedad alérgica y la alergia alimentaria. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD003664.
4. www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/2017.05.29_empfehlung_saeuglingsernaehrung.
5. Schafer T, et al.: S3-Guideline on allergy prevention: 2014 update: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) and the German Society for Pediatric and Adolescent Medicine (DGKJ). Allergo J Int 2014; 23(6): 186-199.
6. Magnusson J, et al.: Consumo de pescado en la infancia y desarrollo de enfermedades alérgicas hasta los 12 años. Am J Clin Nutr 2013; 97(6): 1324-1330.
7. Dybboe R, et al: El papel del microbioma cutáneo en la dermatitis atópica: una revisión sistemática. Br J Dermatol 2017. doi: 10.1111/bjd.15390. [Epub ahead of print]
8. Rather IA, et al: Probióticos y dermatitis atópica: una visión general. Front Microbiol 2016; 7: 507.
9. Foolad N, Armstrong AW: Prebióticos y probióticos: prevención y reducción de la gravedad de la dermatitis atópica en niños. Benef Microbes 2014; 5(2): 151-160.
10. Pelucchi C, et al.: Exposición a animales domésticos y riesgo de dermatitis atópica en la edad pediátrica: un metaanálisis de estudios de cohortes de nacimiento. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(3): 616-622.e7.
11. Carlsen KCL, et al: ¿La tenencia de animales de compañía en la infancia provoca asma o alergia en la edad escolar? Análisis agrupado de datos de participantes individuales de 11 cohortes de nacimiento europeas. PLoS One 2012; 7(8): e43214.
12. Kantor R, et al: Asociación de la dermatitis atópica con el tabaquismo: revisión sistemática y metaanálisis. J Am Acad Dermatol 2016; 75(6): 1119-1125.e1.
13. Gruber C, et al.: Enfermedad atópica precoz e inmunización en la primera infancia: ¿existe una relación? Alergia 2008; 63(11): 1464-1472.
14. Czarnowicki T, Krueger JG, Guttman-Yassky E: Barrera cutánea y desregulación inmunológica en la dermatitis atópica: una historia en evolución con importantes implicaciones clínicas. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2(4): 371-379; quiz 380-1.
15. Kelleher M, et al: La disfunción de la barrera cutánea medida por la pérdida transepidérmica de agua a los 2 días y a los 2 meses predice y pronostica la dermatitis atópica al año. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(4): 930-5.e1.
16. Simpson EL, et al.:  La mejora emoliente de la barrera cutánea desde el nacimiento ofrece una prevención eficaz de la dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(4): 818-823.
17. Horimukai K, et al.: La aplicación de crema hidratante a los neonatos previene el desarrollo de dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(4): 824-830.e6.
18. Xu S, et al: Rentabilidad de la hidratación profiláctica para la dermatitis atópica. JAMA Pediatr 2017; 171(2): e163909.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(4): 6-8