“Espero que pronto podamos identificar el tratamiento óptimo para cada paciente”.

¿Cómo podemos utilizar la estratificación del grupo heterogéneo de pacientes con EII para desarrollar la estrategia de tratamiento óptima para cada paciente individual? ¿Cuál es nuestra situación actual y qué oportunidades podemos esperar en un futuro próximo? ¿Qué papel desempeñan las necesidades del paciente en la toma de decisiones? Estas y otras cuestiones importantes fueron el centro de atención de la octava gira sobre la EII organizada por AbbVie AG a principios de febrero de 2021. Como ponente invitada de esta serie de actos en seis partes, que por primera vez se celebraron de forma virtual, la profesora Janneke Van der Woude, del Erasmus MC de Rotterdam, presentó los últimos hallazgos de la investigación y la práctica. Después, los moderadores y los participantes aprovecharon la oportunidad para lanzar sus preguntas en la ronda virtual, lo que dio lugar a debates animados e informativos con el experto holandés.

En la siguiente entrevista, la profesora Janneke Van der Woude habla de los retos y las oportunidades en el tratamiento de la EII y de lo que más le preocupa a la hora de tratar a sus pacientes.

¿Cuáles son los hallazgos más importantes en el tratamiento de la EII en las dos últimas décadas?

Las estrategias más importantes son: Vigilancia estrecha, “tratar al objetivo” y “golpear fuerte”, es decir, administrar una dosis adecuada desde el principio. Además, debemos evaluar la gravedad de la enfermedad e intentar influir positivamente en el curso de la misma. Hay algunos factores que indican la gravedad, como la extensión de la enfermedad, las úlceras profundas, los resultados de la endoscopia, la edad del paciente y, en el caso de la enfermedad de Crohn, las fístulas perianales. Estos factores pueden ayudar a elegir la terapia adecuada.

¿Qué aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un biológico?

Los aspectos más importantes a la hora de elegir un biológico son la eficacia y la seguridad. Sin embargo, el tiempo hasta la respuesta, el uso como terapia de mantenimiento o durante el embarazo y el rendimiento en presencia de manifestaciones extraintestinales (MIE) y comorbilidades también desempeñan un papel importante. Por ejemplo, los inhibidores del TNF-alfa no pueden recetarse a pacientes con esclerosis múltiple. También puede tenerse en cuenta la posibilidad de optimizar el tratamiento mediante la “Monitorización Terapéutica de Medicamentos” (TDM), pero en la actualidad no es motivo para decidirse a favor o en contra de un biológico concreto.

¿Cómo evalúa las diferencias de eficacia entre las distintas opciones de tratamiento biológico?

Esta pregunta no es fácil de responder, ya que no hay demasiados estudios cara a cara. Así pues, resulta difícil comparar la eficacia, incluso consultando los análisis de red disponibles. Es importante saber que el primer biológico utilizado siempre responde mejor. Por lo tanto, uno debe elegir el biológico óptimo para su paciente desde el principio. En este sentido, los biomarcadores son cada vez más importantes.

¿Cómo define los objetivos individuales del tratamiento para sus pacientes con EII?

Tengo una población de pacientes terciarios, lo que significa que la mayoría de mis pacientes ya han sido tratados con dos o más productos biológicos. En la entrevista con el paciente, primero definimos sus expectativas sobre la terapia. Se trata de la calidad de vida y los planes de futuro, por ejemplo el deseo de quedarse embarazada. Teniendo en cuenta otros factores como el EIM, las comorbilidades, la gravedad y la actividad de la enfermedad, desarrollamos una estrategia de tratamiento individualizada. En este caso, la gravedad de la enfermedad se refiere a la probabilidad de un curso grave de la enfermedad. La actividad de la enfermedad describe una instantánea en el tiempo. Un alto nivel de actividad de la enfermedad requiere una actuación rápida; para los pacientes con una enfermedad grave pero que no se sienten enfermos en ese momento, disponemos de un poco más de tiempo.

¿Qué es especialmente importante para una buena comunicación con el paciente?

Lo más importante en la comunicación es escuchar y que mis pacientes sepan también que les escucho, aunque esté tomando notas. Si no hay tiempo suficiente durante una entrevista con un paciente, el médico debe llamar la atención sobre ello, disculparse e intentar conceder más tiempo la próxima vez. Además, creo que la toma de decisiones compartida es muy importante, ya que es muy probable que redunde en una mejor adherencia al tratamiento. Sin embargo, también hay pacientes que no quieren tomar parte activa en el proceso de toma de decisiones en absoluto, sino que confían en que su médico sepa qué es lo mejor para ellos. Además, es importante ser sincero con los pacientes. Si no sabe algo, debe comunicarlo claramente; si ha cometido un error, debe hablar de ello con sus pacientes.

Para los pacientes más jóvenes, digamos entre 16 y 18 años, tenemos un programa especial para ayudarles a ser más conscientes de su enfermedad, a cumplir su terapia y a expresar sus preocupaciones por sí mismos, independientemente de sus padres. Los padres también tienen que aprender a dejar que los niños tomen sus propias decisiones.

¿Cómo valora los beneficios de la GDT y cuándo la considera útil?

Utilicé el TDM en pacientes con una pérdida de eficacia secundaria, pero aún no de forma proactiva. El TDM puede proporcionar una pista sobre si es necesario optimizar o cambiar el tratamiento.

Además, a menudo medimos la calprotectina. Si el nivel de calprotectina es elevado pero el paciente se siente bien, éste suele estar de acuerdo con el TDM siempre que no suponga un cambio de tratamiento. En estos casos, intentamos optimizar la dosis del tratamiento actual. Sin embargo, si los niveles terapéuticos del fármaco son altos y la dosis no puede aumentarse más, puede ser muy difícil persuadir al paciente para que cambie de tratamiento. Normalmente acordamos volver a evaluar la calprotectina y, si el nivel sigue siendo elevado, realizar una ecografía, una resonancia magnética o una colonoscopia antes de cambiar definitivamente el tratamiento. La mayoría de los pacientes no desean un cambio de tratamiento si no tienen síntomas clínicos sino sólo una calprotectina elevada. En estos casos, hay que explicar la importancia de lograr la remisión. Sin embargo, esto no siempre funciona. Recuerdo un paciente que se encontraba bien pero tenía una calprotectina elevada y una inflamación activa. Al principio, se negó a iniciar el tratamiento. Ahora sufre una recaída muy grave y ha iniciado un tratamiento anti-TNF.

¿Cómo influyen los MIE en sus decisiones de tratamiento?

Los MIE desempeñan un papel importante en el proceso de toma de decisiones. La mayoría de los inhibidores del TNF-alfa pueden utilizarse en múltiples EIM, así como en la EII, por lo que suelen ser nuestra primera opción para iniciar el tratamiento. Muchos de los pacientes que nos remiten padecen psoriasis, artritis o hidradenitis supurativa, tienen la calprotectina elevada y se quejan de diarrea.

En Erasmus MC celebramos reuniones interdisciplinares periódicas con expertos en dermatología, reumatología, gastroenterología e inmunología, en las que participan tanto investigadores como médicos que tratan a adultos o niños. En estas reuniones, debatimos el mejor enfoque para los pacientes difíciles de tratar con múltiples EIM.

Como el mayor centro de trasplante hepático de los Países Bajos se encuentra en el Erasmus MC, también tenemos muchos pacientes de trasplante hepático con EII. Tratar a estos pacientes es un gran reto porque ya están recibiendo inmunosupresores, lo que a menudo dificulta la iniciación de una terapia biológica adicional.

Por último, por supuesto, también deben tenerse en cuenta los efectos psicológicos y sociales de la EII. Los pacientes con EII tienden a estar muy limitados en su vida diaria y los datos muestran que el aislamiento social es común entre ellos. Curiosamente, el bloqueo impuesto debido a la COVID-19 no parece tener mucho impacto en absoluto en la calidad de vida de nuestros pacientes con EII. Algunos pacientes incluso me han dicho que ahora otras personas experimentan por fin limitaciones similares a las suyas.

¿Qué papel desempeñan en el proceso de toma de decisiones las preferencias de las pacientes y sus circunstancias vitales, por ejemplo, en relación con el tipo de terapia utilizada y el embarazo?

Antes de iniciar una terapia biológica, por ejemplo, debe discutirse el posible deseo de quedarse embarazada. Cuando se trata del modo de aplicación de la terapia, las preferencias de los pacientes son de gran importancia. Hoy en día, existen varias formulaciones que permiten la aplicación subcutánea, intravenosa u oral. Solemos empezar con un biológico en lugar de una molécula pequeña. Por lo tanto, es importante averiguar si el paciente puede inyectarse el fármaco por sí mismo. Si no, comenzamos con la aplicación intravenosa.

El uso o abuso de esteroides en pacientes con EII es muy debatido. ¿Qué importancia tiene para usted la remisión sin esteroides y qué significa esto para sus pacientes?

Como médico, es importante evitar los efectos secundarios de los corticosteroides, especialmente las enfermedades infecciosas, pero también la hipertensión, la diabetes y la osteoporosis, que pueden aparecer con el tratamiento a largo plazo con esteroides. Para los pacientes, estos efectos secundarios no son los más inquietantes, sino la posibilidad de un aumento de peso, la labilidad psicológica y la depresión. Sin embargo, hay algunos pacientes que agradecen los corticosteroides porque actúan muy rápidamente. Si es posible, sustituimos los corticosteroides por budesonida. Sin embargo, en algunos pacientes con un brote agudo de la enfermedad, seguimos utilizando corticosteroides para salvar el periodo hasta que se pueda iniciar la terapia biológica. Porque esta última requiere un cribado previo de enfermedades infecciosas, hepatitis B y C, VIH y tuberculosis.

¿Qué papel desempeñan los biomarcadores en la estratificación de los pacientes con EII?

Encontrar biomarcadores es difícil, pero estamos avanzando, por ejemplo en la predicción de qué paciente responderá a un tratamiento biológico concreto. Si determinados biomarcadores siguen presentes en la mucosa después de iniciar el tratamiento, esto puede indicar que debemos cambiar el tratamiento. En estos momentos, sin embargo, el mayor reto es que aún no disponemos de suficientes biomarcadores para predecir el curso de la enfermedad e identificar qué paciente puede beneficiarse más de qué tratamiento y en qué momento.

Existen datos sobre la estratificación de la gravedad de la enfermedad mediante biomarcadores. Esto es cada vez más importante, aunque los factores clínicos seguirán desempeñando un papel en la elección de la terapia. Si faltan ciertos biomarcadores de enfermedad grave, pero la endoscopia muestra úlceras profundas, probablemente utilizaremos un biológico.

Otro reto es que no todos los biomarcadores disponibles, por ejemplo para el anti-TNF y algunos fármacos más nuevos, son fáciles de obtener, sino que requieren una endoscopia. En el momento del diagnóstico, esto se hace de todos modos, por lo que puede tomarse una biopsia en este momento para el posterior análisis proteómico. Posteriormente, la actividad de la enfermedad puede controlarse mediante la calprotectina. También utilizamos en cierta medida los ultrasonidos, que son menos invasivos que la endoscopia.

Es de esperar que pronto dispongamos de más biomarcadores en la mucosa o incluso en la sangre para seleccionar una terapia biológica inicial, pero también para optimizar o cambiar un tratamiento existente.

¿Cómo cambiará el tratamiento de los pacientes con EII en los próximos diez años?

Espero que combinando diferentes biomarcadores podamos identificar el tratamiento óptimo para cada paciente. Ya estamos intentando personalizar el tratamiento, pero hasta ahora se basa en estudios poco personalizados.

¿En qué debería centrarse la investigación sobre la EII para seguir mejorando la vida de los pacientes con EII?

Realmente necesitamos encontrar una solución para la fatiga, que es un gran problema en los pacientes con EII. Afecta hasta al 80% de los pacientes con enfermedad activa, pero también al 40-60% de los pacientes en remisión. Esto no siempre está relacionado con los efectos secundarios de un medicamento. Algunos pacientes no tienen carencias, por ejemplo de vitamina B o D, ni comorbilidades, pero aun así sufren fatiga. Estos pacientes son especialmente difíciles de tratar y su calidad de vida se ve gravemente afectada.

En los pacientes con enfermedad de Crohn, las fístulas siguen representando un reto importante y suponen una merma importante de la calidad de vida.

¿Cuál fue su experiencia con el primer roadshow virtual sobre la EII y el intercambio virtual con sus colegas suizos?

Aprecié mucho nuestras discusiones virtuales durante el roadshow de la EII. Sin embargo, éstas no pueden sustituir a una reunión personal . Como orador, se aprende menos durante los debates virtuales que cuando se interactúa con un público real. Además, falta la sensación positiva que uno suele llevarse a casa después de visitar a sus colegas in situ. Tras casi un año de reuniones mayoritariamente virtuales, lo cierto es que todos estamos deseando volver a vernos en persona.

Las respuestas del médico no reflejan necesariamente la opinión de AbbVie.

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