Los objetivos terapéuticos importantes en la insuficiencia cardiaca crónica son mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad. Según las pruebas actuales, la terapia basada en pautas con los cuatro grupos de fármacos inhibidores de la ECA/ARNI, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e inhibidores de SGLT-2 consigue los mejores efectos. Así lo han demostrado diversos estudios.
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general varía en función del grupo de edad. <55-Jährigen bei etwa 1% liegt, sind bei>Mientras que en las personas de 70 años, más del 10% se ven afectadas por la insuficiencia cardiaca. Las mujeres se ven afectadas con algo más de frecuencia. [1,2]Si no se trata, los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un riesgo de mortalidad significativo . La insuficiencia cardiaca se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad coronaria (EC) y a la hipertensión, explicó la Dra. Maren Weferling, Kerckhoff Klinik, Bad Nauheim (Alemania) [1]. Otras causas de insuficiencia cardiaca van desde las cardiomiopatías, las arritmias, las enfermedades de almacenamiento y la miocarditis hasta la vitilación y la irradiación torácica. Pero los fármacos cardiotóxicos (por ejemplo, la quimioterapia, los inhibidores de los puntos de control) y el abuso de drogas (por ejemplo, la cocaína) también aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca, explicó el ponente.
NT-proBNP/BNP: alto valor predictivo negativo
[1,2]La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico con síntomas y posiblemente signos de insuficiencia cardiaca debidos a daños estructurales o funcionales del corazón . Según el Dr. Weferling [1], si la historia clínica y/o la exploración física y/o el ECG de un paciente confirman una sospecha de insuficiencia cardiaca, está indicado el registro de los parámetros de congestión cardiaca (Fig. 1). El NT-proBNP/BNP es un parámetro con un valor predictivo negativo muy elevado. La ecocardiografía posterior sólo es necesaria si los valores de NT-proBNP/BNP son elevados. La clasificación de la insuficiencia cardiaca se basa en la fracción de eyección (FE): Si la FE es inferior al 40%, se considera reducida (HFrEF, Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida), Si la FE es ≥50%, se considera mantenida (HFpEF, Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada) y la zona intermedia se asigna al HFmrEF (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida) atribuida.
La terapia con los “Cuatro Fantásticos” se considera hoy en día el estándar de oro
En la actualidad, el uso de los “Cuatro Fantásticos” se propaga tanto para la HFrEF como para la HFmrEF, es decir, se utiliza simultáneamente o en rápida sucesión un representante de cada uno de los siguientes grupos de agentes (Fig. 2 ) [2]:
- Inhibidores de la ECA/ARNI
- Betabloqueante
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
- Inhibidores SGLT-2 (dapagliflozina/empagliflozina)
Se recomienda titular los cuatro fármacos hasta la dosis máxima tolerada. “Porque el mayor beneficio pronóstico se ha observado con la dosis máxima”, explicó el ponente. Para el tratamiento farmacológico de la IC-FEM, se aplica el mismo algoritmo que para la IC-FEM. La razón por la que la HFmrEF, en contraste con la HFrEF (clase I), “sólo” recibió una recomendación de clase IIb tiene que ver con el hecho de que la base de pruebas se fundamenta en resultados de análisis de subgrupos de estudios con pacientes con HFrEF y HFpEF, y no en estudios independientes sobre pacientes con HFmrEF, explicó el Dr. Weferling. Los diuréticos de asa sólo se utilizan para la terapia sintomática y están indicados principalmente para los síntomas congestivos/edema.
¿IRA o inhibidor de la ECA?
Si los pacientes que reciben un inhibidor de la ECA siguen sintomáticos, se recomienda cambiar a un IRA (inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina). En pacientes con IC-FEr estable, también existe la opción de utilizar IRA en lugar de IECA como tratamiento de primera línea [3]. “Los ARNI inhiben la degradación de los péptidos vasoactivos, tienen un efecto diurético y natriurético y, al mismo tiempo, un efecto antiproliferativo”, explicó el ponente. Este último se refiere a la prevención del remodelado cardíaco negativo. Además, los ARNI tienen un efecto vasodilatador e inhiben el tono simpático (CAVE: hipotensión). En el estudio PARADIGM-HF, se consiguió una reducción del 20% del riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización en el brazo de tratamiento con IRA (sacubitril/valsartán) en comparación con el brazo de IECA (enalapril) [3]. Sólo el NT-proBNP puede utilizarse como parámetro de progresión en pacientes en tratamiento con ARNI, ya que la neprilisina afecta al BNP [4].
Los inhibidores de SGLT-2 convencen
El beneficio del SGLT-2-i ha quedado demostrado en numerosos estudios. Entre otras cosas, se demostró que los diabéticos y los no diabéticos con insuficiencia cardiaca se benefician del tratamiento con SGLT-2-i. “En los pacientes con una función de bomba deteriorada, el pronóstico mejora”, resumió el Dr. Weferling [1]. El SGLT-2-i es una sustancia que inhibe el cotransportador de sodio-glucosa-2 en el túbulo proximal del riñón. Esto da lugar a la glucosuria, que tiene un efecto diurético y una disminución concomitante de la presión arterial. Al mismo tiempo, estas sustancias también tienen un efecto nefroprotector.
Con respecto a la dapagliflozina, el estudio DAPA-HF demostró una reducción de la mortalidad cardiovascular y una reducción de la tasa de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca [5]. La dosis estándar (dosis inicial y dosis objetivo) de dapagliflozina es de 1×10 mg/día.
La empagliflozina demostró ser beneficiosa en el ensayo EMPEROR-REDUCED. El SGLT-2-i demostró ser significativamente superior al placebo en el criterio de valoración primario (muerte cardiovascular, hospitalización por síntomas de insuficiencia cardiaca) [6]. También para la empagliflozina, la dosis estándar (dosis inicial y dosis objetivo) es de 1×10 mg/día.
Debe informarse a las pacientes de que las infecciones urogenitales o la vulvovaginitis son un posible efecto secundario.
¿Qué hacer si no hay respuesta a la terapia?
Si la combinación de cuatro fármacos (inhibidor de la ECA/ARNI, betabloqueante, ARM, SGLT-2-i) no es suficiente a pesar de la dosis máxima tolerada, se puede recurrir a la ivabradina o al vericiguat (ambos: recomendación de clase II-b), afirma el Dr. Weferling [1]. La ivabradina es una sustancia activa del grupo de los inhibidores “If”, que disminuye la frecuencia cardiaca en el nódulo sinusal y reduce la demanda de oxígeno del corazón. El vericiguat es un agente vasodilatador del grupo de los estimuladores de la guanilato ciclasa. <130), ist die Indikation für einen Defibrillator (Implantable cardioverter defibrillator, ICD) gegeben. Ist der QRS-Komplex breit (>Si el tratamiento farmacológico se ha establecido completamente pero la fracción de eyección es ≤35 y el complejo QRS es normal ( 130 ms), debe añadirse un marcapasos de resincronización para mejorar el bombeo cardiaco [1].
Congreso: Freshup Family Medicine
Literatura:
- «Herzinsuffizienz, Cardiomyopathie, Vitien», Dr. med. Maren Weferling, Freshup Hausarztmedizin, 17./18.03.2023.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; Volume 42, Issue 36: 3599–3726,
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- Zile MR, et al.: Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016; 68(22): 2425–2436.
- McMurray JJV, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020 Oct 8; 383(15): 1413–1424.
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2016; 37 (27): 2129–2200.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 16–17
