Fibrilación auricular: ¿qué dicen las directrices actuales?

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente y se asocia a un aumento significativo de la mortalidad y la morbilidad. Por lo tanto, son necesarias medidas diagnósticas y terapéuticas a tiempo. Las directrices actuales de la ESC recomiendan que los pacientes con los factores de riesgo correspondientes se controlen el pulso con regularidad y que se inicien otras investigaciones si es necesario. El tratamiento incluye medicación, intervenciones y medidas de estilo de vida, y es importante incluir cualquier comorbilidad.

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) son hospitalizados con mayor frecuencia en comparación con la población general emparejada por edad y sexo [1]. La mortalidad se multiplica por 1,5 en los hombres y por 1,9 en las mujeres [2]. Alrededor del 20-30% de todos los pacientes con FHV desarrollan insuficiencia cardiaca y el 16-20% depresión. Además, entre el 20 y el 30% de todos los ictus isquémicos están asociados a la FVC [1,2]. Los síntomas clínicos dependen de la duración de la FVC y de la frecuencia ventricular, así como de la percepción individual [3]. Dependiendo de la frecuencia transmitida a los ventrículos, pueden producirse palpitaciones y la percepción de una acción cardiaca irregular, especialmente en la taquicardia. Algunos pacientes también sufren dolor en la región torácica. Son posibles síntomas vegetativos como mareos o sudoración y náuseas. La auscultación y la palpación del pulso pueden revelar un déficit de pulso además de la arritmia. Dependiendo de la gravedad, se manifiestan intolerancia al ejercicio, fatiga y disnea. Sin embargo, aproximadamente un tercio de las personas afectadas por FHV no experimentan ningún síntoma perceptible o angustioso [4].

Identificar y examinar a la población de riesgo

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el llamado cribado oportunista como medida para la detección precoz de la FA [2]: Si se sospecha que un paciente padece fibrilación auricular debido a su avanzada edad o a ciertas enfermedades concomitantes, debe tomársele el pulso con regularidad. Si el pulso resulta ser llamativamente alto o irregular, está indicado realizar un electrocardiograma (ECG) [4]. El riesgo de FVC aumenta especialmente en enfermedades concomitantes con estrés auricular hemodinámico o mecánico [3]. Un diagnóstico fiable e inequívoco de la FVC requiere un registro de ECG bien analizable (recuadro) .

Factores de riesgo comunes de la FVC

Los factores de riesgo y comorbilidades más comunes de la FVC incluyen la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y la apnea del sueño [1,6]. Las directrices actuales de la ESC recomiendan que se incluyan siempre en la evaluación y el tratamiento [2]. Lo mismo ocurre con el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [1].

• Hipertensión arterial: Es el factor de riesgo más común, presente en el 49-90% de los pacientes con FHV [2,7]. El riesgo de desarrollar FVC es 1,7 veces mayor en personas con hipertensión arterial [2]. La elección de los antihipertensivos y los objetivos del tratamiento pueden guiarse por las recomendaciones de la ESC para la hipertensión arterial [8].
• Diabetes mellitus (tipo 1 y 2): Cuantas más complicaciones microvasculares existan -lo que ocurre especialmente con la diabetes de larga duración y un control inadecuado de la glucemia- más probabilidades habrá de que se produzca una FVC. Un control glucémico suficiente un año antes de la intervención puede mejorar la tasa de éxito del control del ritmo mediante ablación [2,9].
• Obesidad: La presencia de obesidad (índice de masa corporal, IMC ≥30 ^kg/m2) aumenta en 1,5 veces el riesgo de desarrollar FVC [10]. A medida que aumenta el IMC, aumenta el riesgo de aparición y persistencia de fibrilación auricular [10]. Una reducción de peso de al menos el 10% y un IMC objetivo ^≤27kg/m2 [10] pueden reducir la carga de la HVHF. Para conseguirlo, además de los cambios en la dieta y el ejercicio, se ha demostrado útil el uso de un agonista del péptido-1 similar al glucagón (GLP1) como la liraglutida o la cirugía bariátrica [9,11,12].
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS): La presencia de SAOS -presente en aproximadamente la mitad de los pacientes con FVH- aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y disminuye la probabilidad de éxito en el control del ritmo [2,13]. Hasta la fecha, no está claro si el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) reduce el riesgo de recidiva tras el aislamiento de las venas pulmonares [2,9].
• Asma bronquial: Los asmáticos tienen un riesgo 1,5 veces mayor de desarrollar FVC. Las personas con asma no controlada corren el mayor riesgo, por lo que debe buscarse una terapia eficaz contra el asma [14].
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Alrededor del 23% de los pacientes con FHV padecen EPOC. Los enfermos tienen una tasa de éxito menor con la electrocardioversión y la ablación. En la actualidad, no está claro si el tratamiento de la EPOC tiene un efecto positivo sobre la FVC [15].

Insuficiencia cardiaca y VHF: ¿A quién beneficia la ablación?

La fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca suelen estar asociadas: se calcula que un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca desarrollan FA y que los pacientes con FA tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar insuficiencia cardiaca más adelante [2,16]. Los pacientes con FHV que desarrollan insuficiencia cardiaca tienen un riesgo de mortalidad tres veces mayor, mientras que los pacientes con insuficiencia cardiaca con FHV posterior tienen un riesgo de mortalidad dos veces mayor. Los investigadores han desarrollado la puntuación ANTWERP para predecir la respuesta a la ablación en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección alterada (FEVI<50%). La puntuación se basa en cuatro parámetros:

• Anchura del QRS >120 ms (2 puntos)
• Etiología de la insuficiencia cardiaca (2 puntos)
• fibrilación auricular paroxística (1 punto)
• dilatación auricular pronunciada (1 punto)

La puntuación total oscila entre 0 y 6, y una puntuación más baja predice una mayor probabilidad de recuperación de la FEVI tras la ablación. En el estudio ANTWOORD, la validación externa de la puntuación ANTWERP tuvo lugar en una gran cohorte europea. Los investigadores identificaron retrospectivamente a pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI limitada y fibrilación auricular que se sometieron a procedimientos de ablación en ocho centros europeos. Se observó que la puntuación ANTWERP predecía la mejora de la FEVI tras la ablación con un área bajo la curva (AUC) de 0,86 (IC 95%: 0,82-0,89; p<0,001) [18]. Para las puntuaciones totales de 0, 1, 2, 3, 4 y 5-6, las tasas de respuesta respectivas fueron del 94%, 92%, 82%, 51%, 40% y 17%. Los resultados se presentaron en el Congreso de la EHRA de este año [17].

Literatura:

1. Karnebeck V, et al.: Fokus Risikofaktoren und Begleiterkrankungen. «Vorhofflimmern – und jetzt?». Swiss Med Forum 2023; 23(18): 1042–1045.
2. Hindricks G, et al: Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular desarrolladas en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) Eur Heart J 2020; 42: 373-498.
3. «Vorhofflimmern», www.medix.ch/wissen/guidelines/vorhofflimmern, letzte Änderung: 03/2022, (letzter Abruf 11.07.2023)
4. «Vorhofflimmern: Diagnose oft nur mit Langzeit-EKG», https://herzstiftung.de/infos-zu-herzerkrankungen/herzrhythmusstoerungen/vorhofflimmern/vorhofflimmern-diagnose (letzter Abruf 11.07.2023)
5. Noti F, Fuhrer J: Vorhofflimmern und Vorhofflattern: so ähnlich und so verschieden! Swiss Med Forum 2015;15(40): 890–897.
6. Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
7. Lip GYH, et al.: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEACE). EP Europace 2017: 19(6): 891–911.
8. Williams B, et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension oft her European Society of Cardiology /ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018; 39: 3021–3104.
9. Chung MK, et al.: Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; 141: e750–e772.
10. Wang TJ, et al.: Obesity and the Risk of New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA 2004; 292(20): 2471–2477.
11. Wilding JPH, et al.: Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021; 384: 989–1002.
12. Haloot J, Mahmoud M, Badin A: Liraglutide Mortality Effect on Atrial Fibrillation Patients. Authorea. December 04, 2021.
13. Gami AS, et al.: Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364–367.
14. Tattersall MC, et al.: Persistent Asthma Is Associated With Increased Risk for Incident Atrial Fibrillation in the MESA. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e007685.
15. Simons SO, et al.: Chronic obstructive pulmonary disease and atrial fibrillation: an interdisciplinary perspective. Eur Heart J 2021; 42: 532–540.
16. Gopinathannair R, et al.: Managing atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a scientific statement from the American Heart Association. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2021;14: e000078.
17. ANTWOORD study, ‘Late Breaking Science – Today and tomorrow’, EHRA 2023, 16–18 April 2023, Barcelona, Spain.
18. «Novel score predicts heart failure improvement after atrial fibrillation ablation», www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/novel-score-predicts-heart-failure-improvement-after-atrial-fibrillation-ablatio (letzter Abruf 11.07.2023)

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 38–39