Hemangiomas infantiles

Los hemangiomas son los tumores más frecuentes de la piel de los niños. A menudo se produce una remisión espontánea. Sin embargo, en casos especiales -como cuando hay amenaza de complicaciones funcionales, ulceración o daños estéticos permanentes- la terapia está indicada.

Los hemangiomas son los tumores cutáneos más frecuentes en la infancia. Se encuentran en el 1,1-2,6% de todos los recién nacidos maduros; en el primer año de vida, la prevalencia es del 10-12% [1]. La prematuridad es un importante factor de riesgo de los hemangiomas. La prevalencia se correlaciona con el peso al nacer y la edad gestacional: por cada 500 g menos de peso al nacer, el riesgo de hemangioma aumenta un 40%. En niños con un peso al nacer de <1500 g la prevalencia es del 15%, en niños con un peso al nacer de <1000 g es del 22-30% [2]. Por razones desconocidas, las niñas se ven afectadas entre tres y cinco veces más que los niños.

Patogénesis

La patogénesis de los hemangiomas aún no se conoce del todo. GLUT1, un transportador de glucosa, puede detectarse en todas las fases de desarrollo de los hemangiomas. GLUT1 se expresa normalmente en los endotelios del cerebro, la retina, la placenta y el endoneurio, pero no en la piel normal ni en otros tumores o malformaciones vasculares. Se supone que los hemangiomas son desencadenados y mantenidos por la hipoxia. La hipoxia estimula la transcripción y la expresión superficial de GLUT1 en las células endoteliales, mediada por proteínas de señalización como HIF-1α (factor 1α inducible por hipoxia). Esto aumenta la capacidad de captación de glucosa del tejido del hemangioma. La glucosa sirve a la neovascularización, que a su vez contrarresta la hipoxia. Además, se encontró una expresión reducida de VEGFR1 (receptor 1 del factor de crecimiento endotelial vascular) en las células endoteliales de los hemangiomas. Esto conduce a una estimulación del VEGFR2 y a la angiogénesis [3]. Datos recientes sugieren que el sistema renina-angiotensina (SRA) también desempeña un papel en la proliferación de células endoteliales de los hemangiomas. Esta tesis se ve respaldada, por una parte, por el hecho de que se encuentran niveles elevados de renina sérica en los tres primeros meses de vida, que luego disminuyen paralelamente al comportamiento natural de crecimiento de los hemangiomas. Por otro lado, se observa un aumento de los niveles séricos de renina en el sexo femenino y en los bebés prematuros, ambos factores de riesgo. En la fase de proliferación, las células endoteliales de los hemangiomas expresan ECA (enzima convertidora de angiotensina) y AT2R (receptor de angiotensina II). Los elevados niveles séricos de renina y la expresión local de la ECA conducen a altas concentraciones de AT-II, que junto con el VEGF impulsa la proliferación celular [4].

Clínica

Los hemangiomas pueden estar presentes al nacer pero suelen aparecer en los primeros días o semanas de vida, normalmente antes de la séptima semana de vida. Los hemangiomas pueden ser superficiales, subcutáneos o mixtos superficiales y subcutáneos. Se observa un patrón de crecimiento típico (Fig. 1) . Los primeros seis a nueve meses muestran un rápido crecimiento del tamaño antes de alcanzar una meseta. La fase de meseta puede durar de semanas a meses. La fase de regresión posterior se reconoce por porciones grisáceas en la superficie de los hemangiomas, las llamadas zonas de regresión. Las zonas de regresión corresponden a una transformación fibrótica incipiente. En los hemangiomas de mayor tamaño, alrededor de un 10% del volumen del hemangioma retrocede al año a partir del segundo año de vida, de modo que a los cinco años de edad aún queda alrededor de un 50% y a los nueve años alrededor de un 10% del volumen tumoral. Sobre todo en el caso de los hemangiomas de mayor tamaño, a menudo quedan residuos en forma de telangiectasias, cicatrices fibroadiposas o pliegues cutáneos [1].

Localizaciones especiales

La mayoría de los hemangiomas no presentan complicaciones y puede esperarse una regresión espontánea. En cambio, los hemangiomas en determinadas localizaciones conllevan un mayor riesgo de complicaciones y hacen indispensable una terapia, un diagnóstico adicional y/o un seguimiento estrecho.

Hemangiomas perioculares: Los hemangiomas perioculares pueden provocar ambliopía. Se conocen las tres causas siguientes de ambliopía debida a hemangiomas [5]:

Anisometropía por astigmatismo o miopía causada por la presión directa del hemangioma sobre el ojo
Eje visual restringido debido a masa de hemangioma o ptosis inducida por hemangioma
Estrabismo como consecuencia del efecto de masa del hemangioma o de la presión sobre los músculos oculares extraoculares.

Debido a estas temidas complicaciones, los niños con hemangiomas oculares deben ser vigilados de cerca por oftalmólogos.

Hemangiomas nasales: Los hemangiomas localizados en la punta de la nariz pueden provocar obstrucción de la respiración nasal y deformidad de la nariz a largo plazo (Fig. 2).

Hemangiomas intertriginosos: Los hemangiomas intertriginosos son propensos a la ulceración porque la piel suele estar macerada en estas zonas.

Hemangiomas paratraqueales: Los hemangiomas paratraqueales pueden aparecer aislados o asociados a hemangiomas cutáneos, que suelen localizarse en la “zona de la barba”. La localización endotraqueal, así como la compresión desde el exterior, pueden provocar una obstrucción potencialmente mortal de las vías respiratorias superiores. Es importante señalar que el comportamiento de crecimiento de los hemangiomas paratraqueales y cutáneos concomitantes no siempre es paralelo. En los hemangiomas cutáneos de la zona de la barba, desde preauricular hasta la barbilla y en la parte ventral del cuello, la afectación subglótica está presente en más del 60%, lo que debe excluirse mediante broncoscopia con fibra óptica [6].

Hemangiomas genitales: Los hemangiomas de la zona genital se ulceran rápidamente debido a la maceración y la fricción, por lo que la indicación de la terapia es de bajo umbral.

Hemangiomas labiales: Los hemangiomas labiales suelen mostrar un mayor riesgo de ulceración y hemorragia al morderse los labios. También tienden a remitir más lentamente que los hemangiomas de otras localizaciones y dejan un residuo fibrolipomatoso conspicuo. La terapia sistémica suele estar justificada en este caso (Fig. 3).

Formularios especiales

Además del hemangioma clásico, existen tipos más raros de hemangioma como el hemangioma congénito y el hemangioma reticular (IH-MAG, hemangioma infantil de crecimiento mínimo o detenido). Los hemangiomas congénitos se clasifican en NICH (hemangioma congénito no involucionante) y RICH (hemangioma congénito de involución rápida). Las superposiciones son posibles y se denominan PICH (hemangioma congénito parcialmente involucionante). El NICH no muestra ninguna regresión, el RICH puede mostrar ya signos de regresión al nacer. Los hemangiomas congénitos son GLUT1 negativos. El IH-MAG se considera una variante abortiva del hemangioma infantil. Se localiza predominantemente en la extremidad inferior, suele estar completamente desarrollada al nacer y después muestra una regresividad completa. Clínicamente, el IH-MAG se presenta como manchas eritematosas con marcas vasculares reticulares y pápulas eritematosas en los bordes (Fig. 4) . La diferenciación clínica de las malformaciones vasculares puede ser difícil. La positividad GLUT1 de los IH-MAG es útil en este caso, mientras que las malformaciones vasculares son GLUT1 negativas.

Si hay más de 5-10 hemangiomas (según la definición), hay hemangiomatosis. Hay que distinguir entre la hemangiomatosis neonatal benigna sin afectación extracutánea y la hemangiomatosis neonatal difusa. En esta última, al menos otros dos sistemas orgánicos se ven afectados, siendo el hígado el más comúnmente implicado, seguido del sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y los pulmones. En presencia de >5 hemangiomas cutáneos, están indicados los exámenes ecográficos del hígado y el cerebro.

Los hemangiomas segmentarios pueden aparecer aislados o asociados a otras malformaciones no vasculares como un síndrome neurocutáneo. En el síndrome PHACE, al menos una de las siguientes anomalías extracutáneas debe estar presente además de un gran hemangioma facial segmentario (>5 cm): Malformación de la fosa posterior, malformación de la arteria cerebral, malformación cardiovascular o anomalía ocular. Con menor frecuencia, incluye un defecto de la línea media como una hendidura esternal.

Los hemangiomas localizados en la región lumbosacra media o perianal pueden estar asociados a malformaciones anogenitales o urológicas, disrafismo espinal oculto y síndrome de la médula anclada. Se describen acrónimicamente como síndrome PELVIS o SACRAL. PELVIS incluye hemangioma perineal, malformaciones de los genitales externos, lipomielomeningocele, anomalías vesicorrenales, ano imperforado, papiloma cutáneo. El SACRAL se compone de disrafismo espinal, anomalías anogenitales, cutáneas, renales y urológicas asociadas a un hemangioma de localización lumbosacra.

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico puede realizarse anamnésica y clínicamente. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otros tumores vasculares (especialmente el angioma en penacho, el hemangioendotelioma caposiforme y el granuloma piógeno) y las malformaciones vasculares (capilares/venosas). Si la diferenciación clínica es difícil, puede ser útil un examen ecográfico con ecografía dúplex y una biopsia para la determinación de GLUT1. La tabla 1 resume los principales criterios de diferenciación entre un hemangioma clásico y una malformación capilar (nevus flammeus).

Terapia

La mayoría de los hemangiomas no presentan complicaciones y remiten espontáneamente. Así pues, la mayoría de los hemangiomas no requieren terapia. No obstante, debe vigilarse de cerca el crecimiento de los hemangiomas que puedan requerir tratamiento (incluidos los hemangiomas de localización específica, los hemangiomas >5 cm, los fenómenos con riesgo de ulceración). Aquí, la “regla de Höger” para determinar los respectivos intervalos de reevaluación ha demostrado su eficacia: Edad en meses = intervalo de reevaluación en semanas [7].
El tratamiento farmacológico está indicado urgentemente en los siguientes casos:

Complicación funcional potencialmente mortal o amenazadora con una localización y extensión adecuadas (por ejemplo, hemangiomas periorificiales o laríngeos).
ulceración amenazada o ya manifiesta, predominantemente por el dolor (Fig. 5).
Amenazar con un deterioro estético permanente incluso después de que el hemangioma se haya curado, por ejemplo, los hemangiomas grandes en la región facial (Fig. 6-7).

Terapia sistémica con propranolol

Si se indica el tratamiento de un hemangioma, la terapia sistémica con propranolol suele ser la terapia de elección. El mecanismo de acción se explica por la influencia sobre las células endoteliales, el tono vascular, la angiogénesis y la apoptosis [8].

El propranolol se administra en una dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal, dividida en dos o tres dosis diarias. Lo ideal es iniciar la terapia entre la cuarta y la décima semana de vida, ya que el crecimiento más rápido del hemangioma (fase de proliferación) tiene lugar durante este periodo. Al iniciar la terapia a tiempo, se pueden evitar al máximo daños irreversibles como la atrofia cutánea, las cicatrices y el exceso de tejido conjuntivo. La terapia debe continuarse hasta que el paciente cumpla un año para minimizar el riesgo de recaída tras la interrupción de la terapia.

La primera dosis se administra bajo control de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en un entorno ambulatorio o de hospitalización. El propanolol suele tolerarse bien. Los efectos secundarios observados con más frecuencia incluyen acrocianosis leve, diarrea, trastornos del sueño, irritabilidad y bronquitis. Estos síntomas suelen desaparecer en el curso de la terapia. En muy raras ocasiones se han descrito hipoglucemia sintomática, bradicardia o hipotensión y broncoespasmo. Para evitar la hipoglucemia, la medicación debe administrarse durante las comidas y pausarse cuando se reduzca la ingesta de alimentos (por ejemplo, durante las infecciones). Las contraindicaciones de la terapia sistémica con propranolol incluyen bradicardia, hipotensión, bloqueo AV >2º grado, insuficiencia cardiaca, obstrucción pulmonar, tendencia hipoglucémica y feocromocitoma [9]. Los hemangiomas segmentarios suelen asociarse a más complicaciones y requieren una mayor duración de la terapia. Los hemangiomas congénitos suelen responder peor o no responder en absoluto al tratamiento con propranolol.

Terapia tópica con timolol

En el caso de pequeños hemangiomas en localizaciones llamativas (por ejemplo, en la cara o las manos) que no suponen una amenaza funcional o vital, a menudo se plantea un dilema: se desea una terapia, pero la terapia sistémica con propranolol no está justificada debido a los posibles efectos secundarios. En estos casos, la terapia tópica con timolol gel al 0,5% es una opción de tratamiento. El gel se prepara magistralmente a partir de gotas oftálmicas de timolol y se aplica finamente sobre el hemangioma dos veces al día. En caso de aplicación en grandes superficies, por ejemplo en la zona del cuero cabelludo, se recomienda precaución debido a la posible absorción sistémica [10].

Mensajes para llevarse a casa

Los hemangiomas son los tumores más frecuentes de la piel de los niños. Suelen manifestarse en los primeros días/semanas de vida, normalmente antes de la séptima semana de vida.
La patogénesis no está clara, aunque se sospecha una conexión con la hipoxia. Los factores de riesgo incluyen la prematuridad y el sexo femenino.
La remisión espontánea suele producirse en la primera infancia.
Los hemangiomas en localizaciones especiales (perioculares, nasales, intertriginosos, paratraqueales, genitales, en los labios) deben vigilarse por el mayor riesgo de complicaciones.
La terapia está indicada en casos de complicaciones funcionales (potencialmente mortales), ulceración amenazante y daño cosmético permanente amenazante.

Literatura:

Bruckner AL, Frieden IJ: Hemangiomas de la infancia. J Am Acad Dermatol 2003; 48(4): 477-493.
Drolet BA, et al: Hemangiomas infantiles: un problema sanitario emergente vinculado a una mayor tasa de recién nacidos con bajo peso al nacer. J Pediatr 2008; 153(5): 712-715.
Höger PH: Hemangiomas. Nuevos aspectos sobre patogenia, diagnósticos diferenciales y terapia. Dermatólogo 2012; 63: 112-120.
Smith CJF, et al: Hemangiomas infantiles: una revisión actualizada sobre factores de riesgo, patogenia y tratamiento. Birth Defects Res 2017; 109(11): 809-815.
Ceisler EJ, Santos L, Blei F: Hemangiomas perioculares: lo que todo médico debe saber. Pediatr Dermatol 2004; 21(1): 1-9.
Grzesik P, Wu JK: Perspectivas actuales sobre el tratamiento óptimo del hemangioma infantil. Pediatric Health Med Ther 2017; 8: 107-116.
Storch CH, Hoeger PH. Propranolol para los hemangiomas infantiles: perspectivas sobre los mecanismos moleculares de acción. Revista británica de dermatología 2010; 163(2): 269-274.
Rotter A, de Oliveira ZNP: Hemangioma infantil: patogenia y mecanismos de acción del propranolol. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(12): 1185-1190.
Smith A, et al: Directrices suizas para el tratamiento con propranolol de los hemangiomas infantiles. Pediatrica 2016; 27(2): 11-16.
Mashiah J, et al: Evaluación de la eficacia del gel tópico de propranolol 4% para los hemangiomas infantiles. Int J Dermatol 2017; 56(2): 148-153.
KidsDoc (Ordenación Virtual del Departamento Universitario de Cirugía Pediátrica y del Adolescente del Donauspital): Trate antes los hemangiomas (esponjas de sangre) en los niños! www.kidsdoc.at/haemangiom_frueher_behandeln.html (consultado el 02.07.2018).