La adherencia es crucial para el éxito del tratamiento

La inmunoterapia alergeno-específica puede prevenir la progresión de la enfermedad a largo plazo mediante el desarrollo de tolerancia en las enfermedades alérgicas. Sin embargo, para lograr efectos sostenibles, es necesaria una terapia a largo plazo, lo que requiere un cierto grado de adherencia por parte de los pacientes. Sin embargo, los datos muestran que las tasas de abandono son a veces considerables. Qué factores podrían ser decisivos para ello, o cómo puede fomentarse la adherencia, es un tema muy debatido en la práctica sobre el que existen numerosos estudios de menor y mayor envergadura.

La inmunoterapia específica con alérgenos (IEA) también se denominaba anteriormente desensibilización o hiposensibilización y sigue siendo el único tratamiento causal para las alergias de tipo 1 mediadas por IgE, como la rinoconjuntivitis alérgica, el asma bronquial alérgica y la alergia al veneno de himenópteros. La realización regular y suficientemente prolongada de la ITA es fundamental para un éxito terapéutico sostenible. Por lo tanto, la adherencia o persistencia es de gran importancia (Fig. 1). En la Reunión Anual de este año de la EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica), el Dr. Enrico Heffler, MD, PhD, Profesor Asociado de Medicina Interna de la Universidad Humanitas de Milán (I), habló sobre el estado actual de los conocimientos a este respecto [1].

Eficacia y seguridad de la TIA

Los metaanálisis muestran una eficacia bien documentada de la ITA en la rinitis/rinoconjuntivitis alérgica, el asma alérgica y la alergia al veneno de los insectos [11]. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de los estudios individuales, no es posible una recomendación general en el sentido de un efecto de clase, sino que los respectivos perfiles beneficio-riesgo deben evaluarse individualmente para cada preparado de ITA. En Suiza, la ITA puede ser realizada por los médicos de atención primaria si está indicada o tras una aclaración alergológica. La aplicación exacta de la AIT varía en función del fabricante y del producto. Básicamente, existen formas de aplicación subcutáneas (SCIT) o sublinguales (SLIT). La SCIT la administra un médico, mientras que la SLIT puede hacerse en casa (la primera aplicación suele hacerse bajo supervisión médica con un seguimiento de 30 minutos). Por lo tanto, se requieren visitas más frecuentes al médico para el SCIT. Con la SLIT, en cambio, suelen ser necesarias aplicaciones diarias. A excepción de los preparados de comprimidos SLIT de dosis fija, la TIA distingue entre una fase de subida de dosis y una fase de mantenimiento. En la mayoría de los casos, es necesaria una duración total de la terapia de tres años para obtener efectos sostenibles.

Tasas de abandono para SCIT y SLIT

Una revisión no encontró diferencias globales en las tasas de adherencia dependiendo de si se utilizaba SCIT o SLIT [2]. Y también de un análisis secundario de Cox et al. muestra que la adherencia a la ITA no depende principalmente del modo de administración [12]. También se señala que las diferencias metodológicas (por ejemplo, el periodo de seguimiento, la población de pacientes o la operacionalización de la adherencia) dificultan la comparación entre los distintos estudios [4]. En consecuencia, los datos sobre la adherencia a la ITA son heterogéneos. Por ejemplo, un análisis retrospectivo sobre la TIA del polen de gramíneas en Alemania descubrió que el 49% y el 64% de los pacientes no renovaron sus recetas de SLIT y SCIT, respectivamente, en un periodo de dos años [13]. Por el contrario, un análisis retrospectivo holandés muestra que de un total de 6486 pacientes tratados con ITA, la tasa de abandono fue mayor con la SLIT que con la SCIT: el 93% frente al 77% interrumpió la terapia prematuramente, es decir, antes de completar los tres años recomendados [14]. Y un estudio en condiciones reales publicado en 2023 demostró que la proporción de pacientes que completaban el primer año de TIA era baja, especialmente en el caso de la SLIT: sólo el 22,2-27,1% seguían en tratamiento 12 meses después de comenzarlo, en comparación con el 52,0-64,1% de la dSCIT** y el 38,3-50,3% de la oSCIT.^$. Se trataba de un estudio a gran escala sobre diferentes extractos de alérgenos: alergia al polen de gramíneas (n=38 717), alergia al polen de las flores tempranas (n=23 183), alergia a los ácaros del polvo doméstico (n=41 728) [3].

** dSCIT = extracto alergénico despigmentado y polimerizado
^$ oSCIT= otro AIT subcutáneo

Pfaar et al. han sugerido utilizar en el futuro una lista de comprobación para los estudios, de modo que los constructos y los métodos de medición se diseñen de forma más uniforme y, por tanto, más comparable [3].

“La toma de decisiones compartida como factor que promueve la adherencia

No es fácil responder a la pregunta de qué causa la falta de adherencia al tratamiento y cómo puede mejorarse. Parece haber varios factores influyentes que deben tenerse en cuenta adecuadamente en la planificación del tratamiento. Es esencial que los pacientes reciban una información completa y cuidadosa sobre la ITA. En diversos estudios se ha observado que implicar a los pacientes en la toma de decisiones y proporcionarles información detallada sobre la justificación del tratamiento tiene un efecto beneficioso sobre la adherencia [5,9]. Así lo demuestra, por ejemplo, un estudio español en el que 307 pacientes con TIA se dividieron en un grupo activo (n=204) o pasivo (n=103). El grupo activo tuvo la oportunidad de participar en un programa de educación del paciente y pudo contribuir activamente con sus preferencias a las decisiones terapéuticas. Seis meses después del inicio de la terapia, la tasa de abandono en el grupo activo fue del 11%, mientras que en el grupo de control (que recibió información/instrucciones estándar) esta proporción fue del 21%. Otros estudios también indican que la educación del paciente y la toma de decisiones compartida influyen favorablemente en la adherencia. La educación del paciente se refiere, por un lado, a la información sobre los fundamentos del tratamiento (por ejemplo, la terapia a largo plazo necesaria para conseguir efectos sostenibles), así como a la información sobre los posibles efectos secundarios y las posibles contramedidas [6,10,16]. El uso de herramientas sanitarias digitales, por ejemplo con fines educativos o para el seguimiento de terapias, también es cada vez más importante.

SCIT: ¿es posible un régimen acortado de dosificación ascendente?

Un estudio investigó el efecto en la adherencia de los pacientes de SCIT de administrar cuatro inyecciones en lugar de siete hasta la dosis máxima [7]. Esto demostró que el 90,8% de los pacientes tratados con el régimen de dosis aumentada acortada siguieron al menos dos años de tratamiento, y el 63,4% continuaron con la SCIT durante un total de al menos tres años (Fig. 2 ) [7]. En comparación, en el grupo de control, sólo el 52,6% completó el SCIT ≥2 años de tratamiento (p=0,0001, prueba exacta de Fisher) y el 26,8% ≥3 años. Además, la tasa de abandono en el grupo de control al cabo de un año fue masivamente superior, del 46,4%, frente al 9,1% con el régimen acortado (p=0,0001) [7].

SLIT: Seguimiento y aplicaciones de salud digital

En una publicación de la Sociedad de Alergología Pediátrica y Medicina Ambiental (GPAU), se recomienda acudir a una cita de revisión personal en la consulta dos semanas después de iniciar la SLIT y al menos cada tres meses a partir de entonces, con el fin de preguntar sobre cualquier efecto secundario, ofrecer una terapia sintomática y recibir información sobre la integración de la terapia a largo plazo en la vida cotidiana. [15]. Se ha demostrado que esto puede optimizar el cumplimiento terapéutico a largo plazo. Las aplicaciones sanitarias digitales son otro enfoque para promover la adherencia [16]. Dado que la SLIT se administra en la mayoría de los casos en el entorno doméstico por los propios pacientes, la motivación y la implementación rutinaria en la rutina diaria son puntos críticos. Las videoconsultas han demostrado ser una alternativa útil y que ahorra recursos a las citas médicas presenciales para informarse sobre la eficacia del tratamiento y sus posibles efectos secundarios, así como para emitir una nueva receta si es necesario [17]. El uso de sistemas de recordatorio o de un sistema de retroalimentación digital también se discute con respecto a la eficacia del AIT [18].

Congreso: EEACI Annual Meeting

Literatura:

«Enhancing adherence of allergen immunotherapy in the clinic: current and future challenges», Dr. Enrico Heffler, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 09.–11.06.2023.
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