La gestión de las alergias en la era de la medicina de precisión

En el contexto del diagnóstico molecular de la alergia, se determinan los anticuerpos IgE contra componentes alergénicos individuales. Esto ofrece un valor añadido, especialmente para los pacientes con múltiples sensibilidades. La inmunoterapia específica con alérgenos está disponible en este país para las alergias a inhalantes y la alergia al veneno de insectos. Las alergias alimentarias se siguen tratando en la práctica diaria mediante dietas de eliminación selectiva. En “Reacciones medicamentosas raras con eosinofilia y síntomas sistémicos”, hay informes de casos sobre la interleucina(IL)-5 y la IL-5R como nuevas dianas terapéuticas.

Las alergias de tipo inmediato mediadas por IgE más comunes incluyen la rinoconjuntivitis alérgica con/sin asma, las alergias al veneno de los insectos y las alergias alimentarias. Estos patrones de reacción, también conocidos como alergias de tipo 1, se basan en complejas interacciones gen-ambiente y en una hipersensibilidad mediada inmunológicamente [1]. Tras una sensibilización inicial contra (glico)proteínas definidas, el alérgeno invadido desencadena la producción de IgE específica como parte de una respuesta inmunitaria T-helper tipo 2 (Th2). No sólo la sobrerreacción alérgica, sino también la inmunoterapia alergeno-específica (IEA) se basan en la interacción de diversas células y mediadores. El objetivo de la ITA es modificar el sistema inmunitario para aliviar los síntomas de la alergia a largo plazo, explicó el Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, experto en alergias y médico jefe del Hospital Universitario de Zúrich [2]. En la actualidad, existen en Suiza diversos extractos de alérgenos para la rinoconjuntivitis alérgica, el asma alérgica y las reacciones anafilácticas al veneno de los insectos. Se administran por vía subcutánea (SCIT) o sublingual (SLIT), normalmente durante 3 años. Las ITA para el tratamiento de las alergias alimentarias aún no han sido aprobadas en este país. En EE.UU. y la UE se comercializa desde hace varios años un preparado oral para el tratamiento de las reacciones anafilácticas al cacahuete. Los alimentos son fuentes alergénicas complejas y contienen diversas (glico-/lipo-) proteínas que actúan como alérgenos [20]. En lo que respecta al diagnóstico moderno de alérgenos, los aspectos más importantes desde el punto de vista clínico se resumen en la Guía del usuario de alergología molecular 2.0 de la EEACI [2,17]. El diagnóstico molecular de la alergia es un paso importante hacia el tratamiento personalizado.

En casos complicados, la multiplexación puede ser útil

La determinación multiplex de IgE proporciona un cribado completo de alérgenos con pruebas simultáneas para numerosos alérgenos. El ensayo ImmunoCAP™ ISAC es un ejemplo de prueba multiplete de IgE específica frente a diferentes componentes alergénicos [3]. Además, hoy en día también existen procedimientos rápidos como el ImmunoCAP Rapid, según informó el ponente [2]. Se trata de una prueba en el punto de atención para confirmar o descartar alergias, que proporciona una respuesta en 20 minutos [4]. Otro método multiplex es la prueba Allergy Explorer ^Alex2. Puede medir simultáneamente la IgE total y detectar anticuerpos IgE específicos contra 282 alérgenos adheridos a un microchip [5].

¿Las proteínas de los insectos como fuente de alérgenos?

En Suiza, el consumo de gusanos de la harina, grillos y saltamontes está permitido desde 2017. La gama de productos abarca desde hamburguesas hasta aperitivos de diversos tipos. Sin embargo, los insectos o el polvo de insectos deben declararse claramente como tales en la lista de ingredientes [6]. Los insectos que se consumen como alimento contienen proteínas similares a las de los moluscos o crustáceos, por lo que pueden producirse reacciones alérgicas al comerlos, explicó la Prof. Schmid-Grendelmeier. Las proteínas de los gusanos de la harina, por ejemplo, parecen tener una estructura similar a las de los cangrejos, las gambas o los langostinos [7]. Una vez más, la reactividad cruzada puede producirse con proteínas estructuralmente similares o biológicamente relacionadas. Actualmente se desconoce con qué frecuencia los insectos desencadenan reacciones alérgicas.

Nuevos hallazgos sobre la alergia al pescado

El marisco es uno de los desencadenantes más comunes de las alergias alimentarias [8]. Aunque la reactividad cruzada entre el pescado y el marisco no es muy común debido a los diferentes alérgenos principales, la literatura sugiere que entre el 6 y el 21% de los pacientes son alérgicos tanto al pescado como al marisco [9]. Según el Subcomité de Nomenclatura de Alérgenos de la OMS/IUIS, en la actualidad existen 12 tipos de alérgenos del pescado (Tab. 1) . En este contexto, el ponente se refirió a una publicación de Kalic et al. hin. Esto demuestra que cada especie de pescado puede contener diferentes isoformas de un alérgeno, que varían en potencial alergénico [10]. También hay diferencias en función de cómo se prepare el pescado o de si se consume crudo o cocido. No siempre es necesario evitar todas las especies de pescado, ya que algunos pacientes sólo pueden ser sensibles a determinadas especies y alérgenos [10,11].

Hoy en día, las pruebas de punción cutánea, la determinación de IgE y las pruebas de provocación alimentaria (OFC, Open Food Challenge) se utilizan en la práctica clínica cuando se sospecha alergia al pescado. La realización de una OFC no sólo es útil con fines diagnósticos, sino también para evitar restricciones dietéticas innecesarias [10,11]. Se sugirió dividir a los pacientes con alergia al pescado en tres grupos y realizar una OFC para una o más especies de pescado en función del grupo. Este enfoque puede, en algunos casos, identificar determinadas especies de pescado que son toleradas por los pacientes con sensibilización única o múltiple. Los tres grupos son: (a) Pacientes polisensibilizados que muestran reacciones alérgicas basadas en reacciones cruzadas de β-parvalbúmina, enolasa o aldolasa a todos los tipos de pescado; (b) pacientes con sensibilización única que presenten una reacción alérgica selectiva a una única especie de pescado basada en un epítopo específico de la β-parvalbúmina; y (c) pacientes oligosensibilizados que reaccionan a varias especies específicas de pescado en base a la enolasa y la aldolasa pero sin IgE a la β-parvalbúmina [19].

Dieta de eliminación para la EoE: nuevo estudio

Un ensayo aleatorizado y multicéntrico publicado este año en la revista The Lancet Gastroenterology & Hepatology descubrió que evitar sólo la leche animal era una medida tan eficaz como evitar la leche animal más otros cinco alimentos comunes en adultos con esofagitis eosinofílica (EoE). Hasta ahora, la llamada “Dieta de los seis alimentos” se considera la piedra angular del tratamiento de la EoE. Según esto, además de los productos lácteos y los huevos, los afectados también deben evitar el trigo, la soja, los frutos secos, el pescado y el marisco [18]. Sin embargo, los datos del nuevo estudio relativizan esta recomendación dietética. En el estudio estadounidense, financiado por los Institutos Nacionales de Salud, participaron 129 adultos de entre 18 y 60 años con un diagnóstico confirmado de EoE, síntomas de EoE activa y un elevado número de eosinófilos en el tejido esofágico. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a la 1FED (en la que los sujetos sólo se abstuvieron de leche animal) o a la 6FED. Los pacientes siguieron la dieta asignada durante seis semanas y después se sometieron a un examen endoscópico de la parte superior del esófago y a una biopsia de tejido esofágico. Se descubrió que tras seis semanas de dieta, el 40% de los 62 pacientes del grupo 6FED mostraban remisión histológica en comparación con el 34% de los 67 pacientes del grupo 1FED. Esta diferencia de 6 puntos porcentuales no resultó significativa (IC 95%; -11 a 23; p=0,58). Otros criterios de valoración, como la reducción de los síntomas de la EoE y el impacto de la intervención dietética en la calidad de vida, también fueron similares en ambos grupos.

DRESS: IL-5 e IL-5R como estructura diana

Las reacciones graves de hipersensibilidad sistémica a un fármaco, como la reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), son raras pero potencialmente mortales. El síndrome DRESS es una enfermedad asociada a la eosinofilia y se clasifica como una reacción alérgica de tipo 2. Los síntomas suelen aparecer con un retraso de varias semanas tras el inicio de la terapia con un fármaco concreto. Las manifestaciones típicas del síndrome DRESS son erupciones cutáneas, fiebre alta, linfadenopatía y eosinofilia sanguínea. Otras características posibles son la linfocitosis atípica y los signos de enfermedad relacionados con la afectación del órgano terminal respectivo.

En los pacientes con DRESS, suelen utilizarse esteroides sistémicos como la prednisolona, además de medidas de apoyo [12]. Además, se están investigando nuevas opciones de tratamiento. La interleucina(IL)-5 desempeña un papel central en la fisiopatología de la eosinofilia y por ello se ha propuesto como diana terapéutica en las enfermedades eosinofílicas raras [13]. La idea básica es que inhibiendo la IL-5 o su receptor con anticuerpos apropiados (Ak), se puede reducir la eosinofilia sanguínea [14]. La tabla 2 resume dos estudios de casos de pacientes con DRESS que fueron tratados con éxito con mepolizumab (anti-IL-5-Ak) y benralizumab (anti-IL5R-Ak), respectivamente. Los pacientes con DRESS seleccionados para la terapia con anti-IL-5/IL-5R-Ak no han respondido en su mayoría a los esteroides sistémicos [15]. Kridin et al. informaron sobre cuatro pacientes con DRESS en un estudio de cohortes multicéntrico europeo que recibieron terapia con anti-IL-5/IL-5R-Ak y Gschwend et al. resumió 14 casos de pacientes con DRESS tratados con biológicos de estas clases de sustancias [15,16].

Congreso: Congreso anual de la SGAI

Literatura:

1. Mahler V, Kleine-Tebbe J, Vieths S: Immuntherapien von Allergien: Aktueller Stand [Immunotherapy of allergies: current status]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2020; 63(11): 1341–1356.
2. «Novel concepts in Allergy», Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, SGAI Annual Congress, 25.08.2023.
3. ImmunoCAP ISAC Test, Thermo Fisher Scientific, www.thermofisher.com, (letzter Abruf 05.10.2023.
4. ImmunoCAP Rapid, Thermo Fisher Scientific, www.thermofisher.com, (letzter Abruf 05.10.2023)
5. Synlab: Ärztebroschüre Immunologie, www.synlab.ch (letzter Abruf 05.10.2023)
6. «Insekten im Essen – die Regeln dazu», www.konsumentenschutz.ch, (letzter Abruf 05.10.2023).
7. Broekman H, et al.: Majority of shrimp-allergic patients are allergic to mealworm. JACI 2016; 137(4): 1261–1263.
8. Swoboda I, Kühn A: Das Fischhauptallergen Parvalbumin – vom diagnostischen Marker zur allergenspezifischen Immuntherapie. In: Kühn A, Hilger C (Eds.): Tierallergien. München: Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle; 2017: 107–124.
9. Cox AL, Eigenmann PA, Sicherer SH: Clinical relevance of cross-reactivity in food allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 82–99.
10. Kalic T, et al.: Fish Allergy Around the World-Precise Diagnosis to Facilitate Patient Management. Front Allergy 2021; 2: 732178.
11. Mourad AA, Bahna SL: Fish-allergic patients may be able to eat fish. Expert Rev Clin Immunol 2015; 11: 419–430.
12. Funck-Brentano E, et al.: Therapeutic management of DRESS: a retrospective study of 38 cases. J Am Acad Dermatol 2015; 72(2): 246–252.
13. Shamriz O, et al.: The efficacy of off-label IL-5-mo­du­lating treatment in rare eosinophil-mediated diseases. Allergol Int 2021; 70(2): 266–268.
14. Rubin L, et al.: Novel targeted inhibition of the IL-5 axis for drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome. Front Immunol 2023; 14: 1134178.
15. Kridin K, et al.: Management and treatment outcome of DRESS patients in Europe: an international multicentre retrospective study of 141 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023 37(4): 753–762.
16. Gschwend A, et al.: Treatment with IL5-/IL-5 receptor antagonists in drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Albergo J Int 2022: 1–8.
17. Dramburg S, et al.: EAACI Molecular Allergology User‘s Guide 2.0. Pediatr Allergy Immunol 2023; 34 Suppl 28: e13854.
18. Hirano I, Furuta GT: Approaches and Challenges to Management of Pediatric and Adult Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2020; 158(4): 840–851.
19. Dijkema D, et al.: Fish allergy: fishing for novel diagnos­tic and therapeutic options. Clin Rev Allergy Immunol 2020, 10.1007/s12016-020-08806-5.
20. Worm M, et al.: Update of the S2k guideline on the management of IgE-mediated food allergies. Allergol Select 2021; 5: 195–243.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 49–51