La monoterapia con L-tiroxina sigue considerándose el tratamiento estándar

Los pacientes con valores elevados de TSH deben ser aclarados para un posible hipotiroidismo, teniendo en cuenta los respectivos rangos de valores estándar de referencia y la variabilidad intra e interindividual. Para los pacientes con hipotiroidismo que requieren tratamiento, las directrices actuales abogan por el uso de levotiroxina como fármaco de elección. En los estudios clínicos, la mayoría no demostró la superioridad de la terapia combinada de T3 y T4 en comparación con la monoterapia de L-tiroxina.

En las personas que padecen hipotiroidismo, la glándula tiroides produce muy poca cantidad de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Esta infraproducción de hormonas tiroideas ralentiza los procesos metabólicos del organismo y reduce el rendimiento de los pacientes. Un metaanálisis de la prevalencia de la disfunción tiroidea en Europa (periodo 1975-2021) halló una prevalencia media del 3,05% (IC 95%; 3,01%-3,09%) para el hipotiroidismo, con una prevalencia confirmada más alta en las mujeres en comparación con los hombres (5,1% frente a 0,92%). Y la proporción de hipotiroidismo latente frente al manifiesto fue mayor: 4,61% (mujeres)/2,83% (hombres) frente a 0,48% (mujeres)/0,18% (hombres) [1].

La tiroiditis de Hashimoto como causa más común

A pesar de una prevalencia comparativamente alta de hipotiroidismo, las pruebas demuestran que el cribado general de niveles elevados de TSH en la población no es beneficioso. La directriz actualizada s2k publicada en 2023 recomienda preguntar a los pacientes con niveles elevados de TSH sobre los factores que con mayor probabilidad sugieren hipotiroidismo (Visión general 1) [2,3]. La causa más común del hipotiroidismo es la inflamación autoinmune del órgano (tiroiditis de Hashimoto) [4]. Esto puede detectarse a menudo por niveles elevados de anticuerpos contra la tiroglobulina (TgAK) y/o anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO-AK) [5]. El nivel de TgAK está elevado en el 70% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y el de TPO-AK en el 90% [6].

“Datos reales sobre la terapia con hormona tiroidea

El objetivo de la terapia para los pacientes con TSH elevada es prevenir la progresión de los síntomas y/o las enfermedades secundarias [7]. La levotiroxina (L-tiroxina) se recomienda como medicación estándar para el hipotiroidismo en las directrices europeas y americanas para la sustitución de la hormona tiroidea [16]. Varios ensayos clínicos han investigado las ventajas e inconvenientes de la terapia combinada de T3 y T4 en comparación con las monoterapias, la mayoría de los cuales no demostraron la superioridad de la terapia combinada de T3/T4 [2].

El estudio de Tesis recopiló datos sobre la terapia con hormona tiroidea (TH) con T4 o combinaciones de T4/T3 en pacientes hipotiroideos y eutiroideos en diferentes países europeos [16]. Se enviaron cuestionarios estandarizados a través de las sociedades nacionales de tiroides. Los datos de la encuesta alemana se publicaron en 2022 en la revista Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes [8]. El 98% de los médicos tratantes informaron de que utilizaban la T4 como patrón oro en la terapia de TH, pero el 45% también prescribió la terapia combinada T4/T3. Alrededor del 26% no prescribió TH en pacientes eutiroideos. Las prácticas de amplia prescripción de T4 también se reflejan en una encuesta reciente en Suiza, que muestra que la T4 se encuentra entre los 3 fármacos más prescritos en Suiza [9].

Las alternativas a la monoterapia con T4 se han investigado en diversos estudios europeos y estadounidenses en el pasado y, aparte de los posibles efectos subjetivos (por ejemplo, la preferencia de los pacientes por la combinación T4/T3), no han mostrado ningún beneficio claramente objetivable de las diversas terapias con TH investigadas [10–12].

Un grupo danés de endocrinología señaló que la terapia combinada T4/T3 se asocia a efectos cardiovasculares desfavorables, por lo que no debe utilizarse de forma acrítica [13].

Congreso: Actualización de la práctica

Literatura:

1. Garmendia Madariaga A, et al.: The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014. 99(3): 923–931.
2. DEGAM Leitlinie S2k: Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis, 2023, AWMF-Register-Nr. 053-046.
3. Garber JR, et al.: Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012: 1–207.
4. Fink H, Hintze G: Die Autoimmunthyreoiditis (Hashi­moto-Thyreoiditis): aktuelle Diagnostik und Therapie. Medizinische Klinik 2010; 105(7): 485–493.
5. Zöphel K, et al.: On specificity of 2nd generation TSH receptor autoantibody measurements. Clin Lab 2008; 54(7-8): 243–249.
6. Block B: Innere Medizin – Leitlinien 2007/2008. 2007, Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 313–315.
7. Beastall GH, et al.: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. The Association for Clinical Biochemistry; British Thyroid Association; British Thyroid Foundation: Great Britain 2006; 24–37,56.
8. Vardarli I, et al.: A Questionnaire Survey of German Thyroidologists on the Use of Thyroid Hormones in Hypothyroid and Euthyroid Patients: The THESIS (Treatment of Hypothyroidism in Europe by Specialists: An International Survey) Collaborative. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022; 130(9): 577–586.
9. Janett-Pellegri C, et al.: Prevalence and factors associated with chronic use of levothyroxine: A cohort study. PLoS One 2021; 16(12): p. e0261160
10. Hegedus L, et al.: Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol, 2022; 18(4): 230–242.
11. Salvatore D, et al.: The relevance of T(3) in the management of hypothyroidism. Lancet Diabetes Endocrinol 2022; 10(5): 366–372.
12. Chaker L, et al.: Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022; 8(1): 30.
13. Bonnema SJ, et al.: Letter to the Editor From S.J. Bonnema, et al.: «Comparative Effectiveness of Levothyroxine, Desiccated Thyroid Extract, and Levothyroxine + Liothyronine in Hypothyroidism». J Clin Endocrinol Metab 2022; 107(3): e1317–e1318
14. Birtwhistle R, et al.: Recommendation on screening adults for asymptomatic thyroid dysfunction in primary care. CMAJ 2019; 191(46): E1274–E1280.
15. Garber JR, et al.: Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012: 1–207.
16. Fassnacht M: Schilddrüse. Endokrinologie, Handbuch, Praxis-Update, Berlin, 28./29. April 2023.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 24–26