Un estudio británico retrospectivo analizó qué costes adicionales del sistema sanitario pueden atribuirse a prácticas de prescripción inadecuadas. Como muestran, entre otros, los datos de Suiza, la prevalencia de la prescripción de benzodiacepinas entre los pacientes del grupo de edad ≥65 años debe cuestionarse críticamente. El consumo prolongado de estas sustancias crea adicción y se asocia a otros efectos secundarios indeseables.
Mientras que la prevención primaria se ocupa de mantener la salud o prevenir la enfermedad, la prevención secundaria se ocupa de la detección precoz o la prevención de la progresión de la enfermedad, y la prevención terciaria se centra en prevenir la progresión o la aparición de complicaciones en una enfermedad ya manifiesta. La evitación de intervenciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias, incluida la evitación de la sobremedicación, se sitúa en el nivel de la prevención cuaternaria. Según una estimación del Departamento de Sanidad y Asistencia Social del Reino Unido, alrededor del 10% de las prescripciones relacionadas con la polifarmacia son innecesarias [1]. En un estudio económico sanitario, se estimaron los costes en los que incurre el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido (RU) debido a la prescripción innecesaria, no indicada o prescindible de fármacos con un alto potencial de adicción [2]. Estas sustancias incluyen antidepresivos, opiáceos, gabapentinoides, benzodiacepinas y los llamados “fármacos Z”, una clase de hipnóticos novedosos cuyos principios activos empiezan por la letra Z (agonistas no benzodiacepínicos como el zolpidem, la zopiclona y el zaleplon) [3].
Un estudio demuestra que el uso innecesario de opiáceos y co. provoca elevados costes
La prescripción en atención primaria en el Reino Unido se evaluó entre abril de 2015 y marzo de 2018 [2]. Se analizaron los siguientes datos: Número de adultos a los que se prescriben continuamente medicamentos con alto potencial de dependencia, duración de las prescripciones*, “Coste neto de los ingredientes” (precios de fábrica sin IVA ni costes de distribución) y costes de dispensación de cada medicamento#. Los costes de las consultas se calcularon basándose en las recomendaciones de las directrices y en el número de consultas de seguimiento de la medicación a largo plazo evidenciado en investigaciones anteriores.
* Fuente de los datos: Public Health England
# Fuente de datos: Autoridad de Servicios Empresariales del NHS
En el caso de los opiáceos, gabapentinoides, benzodiacepinas y “fármacos Z”, los costes innecesarios totales estimados a lo largo de tres años (de abril de 2015 a marzo de 2018) fueron de 1.367.661.104 a 1.555.234.627 libras esterlinas. En el caso de los antidepresivos, los costes totales innecesarios estimados para un año se situaron entre 37.321.783 y 45.765.504 libras esterlinas. Estos datos sugieren que el NHS en Inglaterra podría sufrir una importante pérdida media anual estimada de 455.887.035 a 518.411.542 libras esterlinas por opioides, gabapentinoides, benzodiacepinas y “fármacos Z” y una pérdida anual estimada de 37.321.783 a 45.765.504 libras esterlinas por antidepresivos. En conjunto, esto se traduce en una pérdida anual estimada de entre 493.208.818 y 564.177.046 libras esterlinas como resultado de la prescripción no indicada o innecesaria de medicamentos con alto potencial de dependencia. Los autores señalan que se trata de estimaciones conservadoras y que las cifras reales podrían ser incluso superiores.
La sobremedicación también es un problema en Suiza: ejemplo benzodiacepinas
Un equipo de investigación investigó la práctica de prescripción de benzodiacepinas en nueve cantones suizos entre personas del grupo de edad ≥65 años [10]. Se incluyó en el estudio a un total de 69 005 personas. Alrededor del 20% de los participantes recibieron al menos una receta de benzodiacepina en 2017. La prevalencia de la prescripción aumentó con la edad (65-69: 15,9%, 70-74: 18,4%, 75-80: 22,5%, >80: 25,8%) y fue mayor en las mujeres (25,1%) que en los hombres (14,6%). Los participantes con la franquicia más alta del seguro médico (2.500 francos suizos) tenían un 70% menos de probabilidades de recibir una receta que los participantes con la franquicia más baja, de 300 francos suizos (OR=0,29; IC 95%: 0,24-0,35).
Las personas con al menos una prescripción tenían más probabilidades de ser hospitalizadas por traumatismo (OR=1,31; IC 95%: 1,20-1,44) y un gasto sanitario un 70% mayor. Los asegurados del cantón de Valais recibieron una receta tres veces más a menudo que los asegurados del cantón de Argovia (OR=2,84, IC 95%: 2,51-3,21). Los autores del estudio señalan que la proporción de personas ≥65 años a las que se les ha recetado al menos una benzodiacepina es elevada. Los afectados tienen más probabilidades de ser hospitalizados por traumatismos y sus gastos sanitarios son más elevados. Hubo grandes diferencias en la prevalencia de prescripción entre los distintos cantones, lo que es un indicio de un posible uso excesivo. Se necesitan más estudios para establecer las causas subyacentes de los hallazgos identificados.
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Polifarmacia en la vejez: evaluación de riesgos y beneficios Los pacientes de edad avanzada, en particular, suelen tomar un auténtico cóctel de medicamentos. Pero no todo es siempre necesario, algunos incluso pueden ser perjudiciales. Por lo tanto, puede ser útil cuestionar regularmente la terapia y ajustarla si es necesario (Tab. 1). Esto se aplica, entre otras cosas, al uso a largo plazo de las benzodiacepinas, ya que pueden ser muy adictivas y tener diversos efectos secundarios. Aunque el beneficio para el uso a corto plazo – por ejemplo como intervención en crisis psiquiátricas o para la inducción de la anestesia antes de procedimientos quirúrgicos – es indiscutible [6]. La lista STOPP (Fig. 1 ) o la herramienta en línea “Medstopper” pueden utilizarse para la evaluación individual de los medicamentos potencialmente críticos [7–9]. El potencial de interacción de los medicamentos prescritos puede verse en www.mediq.ch o |
Programas estructurados con contramedidas
En vista de los considerables gastos innecesarios en los que se incurre, que indican que es necesario mejorar la calidad de la atención, es importante desarrollar programas que lo contrarresten. Un proyecto lanzado actualmente en el Reino Unido es el programa nacional de Revisión Estructurada de la Medicación (SMR) del nhsE & I, cuyo objetivo es abordar la sobremedicación innecesaria en pacientes polimedicados.
La sobremedicación también es un problema en Suiza. La directriz elaborada por un grupo de trabajo suizo pretende ofrecer orientaciones para mejorar el tratamiento de los pacientes ancianos y multimórbidos. El procedimiento puede situarse en una secuencia lógica de cuatro pasos [4,5].
Inventario y conciliación de la medicación: Un requisito previo necesario para el análisis y la optimización de la terapia farmacológica es el registro/reconciliación de todos los medicamentos tomados. Se recomienda registrarlo sistemáticamente una o dos veces al año o cuando surjan problemas o tras la hospitalización.
Revisión de la medicación: La necesidad de la medicación debe cuestionarse críticamente por principio. En el caso de determinados grupos de medicamentos, merece especialmente la pena examinarlos más de cerca y llevar a cabo una revisión crítica. El Índice de Adecuación de la Medicación (modificado) puede utilizarse para una evaluación estructurada.
Toma de decisiones/priorización: ¿Qué es lo más importante para el paciente en este momento? ¿Qué dolencias le limitan especialmente en la vida cotidiana en este momento? Consideración de la esperanza de vida y la fragilidad
Horario de medicación: La lista de medicamentos debe contener al menos la siguiente información: Nombre y edad, medicación (nombre comercial) y dosis, ingesta (Mo-Mi-Ab-Na).
Literatura:
- “Good for you, good for us, good for everybody”, DHSC, septiembre de 2021, https://assets. publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach ment_data/file/1019475/good-for-you-good-for-us-good-for-everybody. pdf#página32.
- Davies J, et al: Los costes incurridos por el NHS en Inglaterra debido a la prescripción innecesaria de medicamentos que crean dependencia. Addict Behav. 2022 Feb; 125:107143. doi: 10.1016/j.addbeh.2021.107143
- Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen: Die Sucht und ihre Stoffe www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Broschueren/Sucht-und-ihre-Stoffe_BENZODIAZEPINE.pdf, (última consulta 02.03.2022)
- Neuner-Jehle S, Senn O: Polifarmacia, Última actualización: 11/2021, www.medix.ch/wissen/guidelines/medikation/polypharmazie (última consulta: 02.03.2022).
- Parekh N, et al: Incidencia de los daños relacionados con la medicación en los adultos mayores tras el alta hospitalaria: una revisión sistemática. J Am Geriatr Soc 2018; 66(9): 1812-1822.
- Gallagher P y O’Mahony D: STOPP (Herramienta de detección de prescripciones potencialmente inadecuadas para personas mayores): aplicación a pacientes ancianos con enfermedades agudas y comparación con los criterios de Beers. Edad y envejecimiento 2008; 37: 673-679.
- O’Mahony D, et al: Criterios STOPP/START para la prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores: versión 2. Age and Ageing 2015; 44: 213-218.
- Hill-Taylor B, et al: Aplicación de los criterios STOPP/START: una revisión sistemática de la prevalencia de la prescripción potencialmente inapropiada en adultos mayores, y pruebas del impacto clínico, humanístico y económico. Revista de Farmacia Clínica y Terapéutica, 2013; 38: 360-372.
- Blozik E, et al.: Polifarmacia y medicación potencialmente inapropiada en la población adulta residente en la comunidad en Suiza. Fármacos Envejecimiento 2013; 1-8.
- Luta X, et al: Patrones de prescripción de benzodiacepinas entre los adultos mayores en Suiza: un análisis transversal de datos de reclamaciones. BMJ Open 2020 Ene 6; 10(1): e031156.
- “Research suggests benzodiazepine use is high while use disorder rates are low”, National Institute of Drug Abuse (NIH), 18.10.2018, www.drugabuse.gov/news-events/latest-science/research-suggests-benzodiazepine-use-high-while-use-disorder-rates-are-low (última consulta: 02.03.2022).
PRÁCTICA GP 2022; 17(3): 42-43
