Si se diagnostica un asma grave, puede considerarse una terapia adicional con anticuerpos monoclonales. Actualmente, se dispone de anticuerpos anti-IgE o anti-IL5 para este fin, dependiendo del fenotipo. Las recomendaciones de consenso aconsejan vigilar la evolución de la enfermedad y ajustar el régimen terapéutico en caso necesario.
El Prof. Dr. Christian Taube, Director de Neumología del Hospital Universitario de Essen (D), utilizó un estudio de caso para ilustrar, entre otras cosas, la relevancia de la capacidad de difusión como parámetro de diagnóstico diferencial en la DGIM 2019 [1]. La paciente de 55 años, que nunca ha fumado, experimentó disnea de esfuerzo de forma repetida. El tratamiento previo fue con esteroides inhalados en combinación fija con beta-2-simpaticomiméticos de acción prolongada. En el curso, se produjeron repetidamente exacerbaciones agudas de los síntomas, lo que hizo necesario el tratamiento con esteroides sistémicos para lograr una mejoría significativa. Una pletismografía corporal reveló los siguientes hallazgos: enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, obstrucción grave e hiperinsuflación pulmonar. Se realizaron las siguientes investigaciones diagnósticas complementarias: Capacidad de difusión, radiografía de tórax, medición del óxido nítrico en el aire exhalado, pruebas de alergia. “En la EPOC, existe un marcado enfisema en la mayoría de los pacientes y, por lo tanto, la capacidad de difusión también se ve reducida; éste es uno de los parámetros funcionales más sensibles”, explicó el ponente. Además, para descartar un carcinoide, siempre debe realizarse un diagnóstico por imagen pulmonar en este tipo de dolencias. En el caso de la paciente del estudio de caso, se pudo realizar el siguiente diagnóstico mediante este procedimiento diagnóstico: asma bronquial grave; exacerbaciones recurrentes más de tres veces al año; no se detectó sensibilización; no intolerancia al AAS (ácido acetilsalicílico).
El recuento de eosinófilos es decisivo para la indicación
En presencia de un diagnóstico confirmado de asma grave, considere si debe plantearse el tratamiento con anticuerpos monoclonales. En la actualidad, están aprobadas las dos clases de sustancias activas siguientes (resumen 1):
- anti-IgE (omalizumab) para la indicación de asma bronquial alérgica persistente grave (exacerbación, obstrucción marcada y sensibilización al alérgeno de todo el año, por ejemplo, ácaros del polvo doméstico o Aspergillus).
- anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) para la indicación de asma eosinofílica grave (inflamación eosinofílica). Para la detección de la inflamación eosinofílica, el hemograma diferencial es un método económico y practicable, por lo que en este contexto no es importante el porcentaje de eosinófilos, sino el número absoluto de granulocitos eosinofílicos. La eosinofilia en la sangre es un biomarcador bien establecido y el aumento del recuento de eosinófilos se correlaciona con una mayor frecuencia de exacerbaciones graves, un peor control de la enfermedad y una mejor respuesta a la terapia antieosinofílica [2].
Posibilidad de terapia a largo plazo dependiente de la respuesta
Según Buhl et al. [2], se necesitan más estudios de evaluación sobre la eficacia del tratamiento con anticuerpos en diferentes subpoblaciones de pacientes con asma eosinofílica grave. Se trata de terapias complementarias no curativas, por lo que los criterios para cambiar o interrumpir la terapia son importantes. El Grupo de Trabajo de Expertos Europeos ha desarrollado el siguiente algoritmo (Fig. 1): Evaluación de la respuesta tras una duración mínima de la terapia de 4 meses – en el caso de los “superrespondedores”, la terapia puede continuar; Los “respondedores intermedios” deben continuar con la terapia de anticuerpos anti-IL5 durante 1 año y después reevaluar la respuesta o cambiar a otra terapia de anticuerpos; los “no respondedores” deben interrumpir la terapia anti-eosinófilos. La pregunta de si la terapia con anticuerpos anti-IL5 puede conducir a un menor uso o incluso a la eliminación de los corticosteroides orales en el futuro no puede responderse en este momento. Por otro lado, en un estudio británico a gran escala se comprobó empíricamente la incidencia significativamente mayor de síntomas asociados al tratamiento con corticosteroides sistémicos en pacientes con asma grave en comparación con los que padecían asma moderada y los no asmáticos (93% frente a 78% frente a 64%; p<0,001) [5]. En el asma grave, las tasas de morbilidad relacionadas con los síntomas asociados al tratamiento con corticosteroides sistémicos fueron significativamente mayores en comparación con una forma moderada de asma (diabetes tipo 2 10% frente a 7%, OR=1,46; IC 95%: 1,11-1,91; p<0,01; osteoporosis 16% frente a 4%, OR=5,23; IC 95%: 3,97-6,89; p<0,001; trastornos dispépticos (incluida la ulceración gástrica/duodenal) 65% frente a 34%, OR=3,99; IC 95%: 3,37-4,72; p<0,001; cataratas 9% frente a 5%, OR=1,89; IC 95%: 1,39-2,56; p<0,001) [5].
Los anticuerpos anti-IL-5, ¿una opción para la EGPA en el futuro?
El hecho de que el tratamiento con anticuerpos anti-IL5 también podría ser una opción terapéutica en el futuro para el tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA; antes conocida como síndrome de Churg-Strauss) fue demostrado por el Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, jefe del área funcional de neumología del Hospital Universitario de Jena, con la ayuda de un estudio de caso (recuadro Estudio de caso) [6].
La paciente de 55 años con asma bronquial alérgica grave dependiente de la cortisona con sensibilización alérgica polivalente desarrolló parestesia recurrente en ambas plantas de los pies y dolor persistente en los dedos de los pies y de las manos diez meses después de interrumpir el tratamiento con omalizumab en octubre de 2015. Posteriormente, se inició el tratamiento con 10 mg de MTX s.c. a la semana. En el curso, el paciente debe reducir lentamente la dosis de cortisona de 10 mg/día (7,5 mg durante 2 meses, luego 5 mg durante 2 meses, y después seguir reduciendo en pasos de 1 mg). En el seguimiento realizado 4 meses después, la paciente informó de una ligera mejoría de la disnea y la tos. Sin embargo, las parestesias fueron progresivas y ahora están presentes de forma continua (pies anteriores, plantas, dedos de los pies, dedos de las manos). No había sido posible reducir la dosis de cortisona oral por debajo de 7,5 mg/día. Además, hubo dos exacerbaciones, cada una de las cuales requirió pulsos de cortisona. En febrero de 2017, se interrumpió el tratamiento con 10 mg de MTX s.c. a la semana y se inició el tratamiento con el anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab (100 mg al mes); la terapia con cortisona debía continuar. En la revisión 6 meses después, la paciente informó de una clara mejora de su salud. La disnea y la tos son ahora poco frecuentes, se siente físicamente en forma de nuevo y puede respirar libremente. La rinosinupatía había desaparecido, la parestesia en la zona de las plantas de los pies había disminuido. Había reducido la dosis de cortisona a 5 mg y ya no necesitaba pulsos de cortisona. Según su propia información, la paciente se encuentra muy bien gracias a ello.
El diagnóstico de la enfermedad asociada a los eosinófilos, como la EGPA, suele complicarse por la necesidad de corticosteroides orales, explicó el ponente. Con ello se suprime la manifestación de los síntomas típicos, especialmente la vasculitis, los cambios pulmonares y la eosinofilia. En este caso, la manifestación extrapulmonar (parestesias como equivalente de vasculitis), la elevación de IgG4 y finalmente la respuesta a la terapia antieosinófila habían conducido al diagnóstico. La IgG4 puede detectarse en la mitad de los pacientes con EGPA, pero la importancia de esta inmunoglobulina en este contexto sigue sin estar clara en estos momentos.
Literatura:
- DGIM: Prof. Dr. Christian Taube, Director de Neumología del Hospital Universitario de Essen, presentación de diapositivas: Eosinófilos: 125. Congreso DGIM, Wiesbaden, 4. Mayo 2019.
- Buhl R, et al: Asma eosinofílica grave: una hoja de ruta hacia el consenso. Eur Respir J 2017; 49: 1700634.
- Ortega H, et al: Los recuentos de eosinófilos en sangre predicen la respuesta al tratamiento en pacientes con asma eosinofílica grave. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (3): 825-826.
- Taube C, et al: Asma bronquial: ¿está la terapia personalizada en el horizonte? Allergo J Int 2014; 23(7): 246-251.
- Sweeney J, et al: Thorax 2016; 71(4): 339-346.
- DGIM: Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, Jefe del Área Funcional de Neumología del Hospital Universitario de Jena, presentación de diapositivas: Eosinófilos: 125. Congreso DGIM, Wiesbaden, 4 de mayo de 2019.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2019; 2(1): 21-22.
