La hipertensión es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Al mismo tiempo, la hipertensión arterial está fuertemente implicada en el desarrollo de la aterosclerosis y, por tanto, de la enfermedad coronaria con infarto de miocardio que conduce a la disfunción cardiaca. En su presentación en el 12º Día de la Hipertensión de Zúrich, el Dr. med. Andreas Flammer, del Hospital Universitario de Zúrich, se centró especialmente en la importancia de los pequeños vasos y el tratamiento de la hipertensión con insuficiencia cardiaca simultánea.
En la insuficiencia cardiaca, se distingue entre la IC-FEr (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) y la IC-FEp (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada). En las directrices de la ESC de 2016 se introdujo una tercera categoría, la HFmrEF (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media), que, sin embargo, ha sido poco estudiada.
Si hay signos y síntomas clínicos y la eyección es limitada, es decir, inferior al 40%, se trata de una IC-FEr, normalmente tras un infarto de miocardio o en el contexto de una miocardiopatía dilatada. En la IC-FEp, se producen los mismos síntomas pero con una acción de eyección normal. En este caso, se necesitan criterios adicionales como un biomarcador de aumento de la “tensión de la pared del corazón” y debe existir una cardiopatía estructural relevante, hipertrofia ventricular izquierda, aurícula izquierda agrandada o disfunción distólica. Entonces se habla de un HFpEF.
Cambios clínicamente relevantes
Dr. Andreas Flammer señala que, independientemente de estas categorías, la hipertensión está presente en casi todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, al menos al principio de la enfermedad (HFrEF 84%, HFpEF 91%) [3]: “La hipertensión desempeña un papel muy importante, en parte porque es un factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria y el infarto de miocardio (que conduce principalmente a la disfunción diastólica), pero también porque puede conducir a la disfunción diastólica con el tiempo a través de la hipertrofia ventricular izquierda, el remodelado cardiaco y otros factores.”
La presión arterial y el volumen sistólico también son clínicamente relevantes, especialmente si el corazón ya está limitado en su función [2]. Los cambios en la poscarga, es decir, la resistencia periférica, pueden provocar grandes cambios en el volumen sistólico. Cuando aumenta la resistencia periférica, un corazón normal puede aguantar bien. Sin embargo, un corazón enfermo no puede hacer frente adecuadamente a un aumento de la poscarga y el gasto cardíaco disminuye de forma desproporcionada. “Esta es una razón importante para tratar la presión arterial en pacientes con insuficiencia cardiaca”, explica el ponente.
Importancia de la disfunción endotelial
La hipertensión daña crónicamente el corazón con el paso del tiempo, provocando en primer lugar daños celulares y moleculares. Se produce un remodelado del miocardio, fibrosis, inflamación y una alteración de la función vascular, la llamada disfunción endotelial [3]. Es un parámetro decisivo y desempeña un papel central en todo el curso de la enfermedad, también para el desarrollo y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca.
El ponente señala que en el Hospital Universitario de Zúrich se mide la función epitelial de diversas formas, ahora también en el fondo del ojo: “Partimos de la base de que el ojo es una ventana al corazón. En la insuficiencia cardiaca, se puede determinar que la microcirculación ocular está claramente restringida”. Los pequeños vasos desempeñan un papel importante en general, también en caso de infarto o de rotura de la placa. Si la microcirculación es normal, la ruptura de la placa causa menos daños. Pero si hay un mal funcionamiento de los vasos , el daño es mucho mayor. Esto se ha demostrado, por ejemplo, en estudios en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda [4]: Cuando estos pacientes sufren un infarto, hay más complicaciones y el pronóstico es peor. “Por lo tanto, aquí también es crucial que la hipertensión esté adecuadamente controlada”, afirma el Dr. Andreas Flammer.
Características del HEpEF
El ponente mencionó en particular la HEpEF, causada principalmente por alteraciones en los pequeños vasos. Cuando se diagnostica HEpEF, la mayoría de los pacientes también tienen FA, y viceversa [5]: “Hay que recordar que muchos pacientes con FA tienen HEpEF, y hay que buscarla”.
Otra característica de la HEpEF es una subida o bajada excesiva de la tensión arterial con el mismo cambio en la poscarga o la precarga [6]. Si la poscarga aumenta con la HEpEF, la tensión arterial sube de forma desproporcionada (o baja de forma desproporcionada si se reduce la poscarga, por ejemplo mediante nitro). El trastorno de relajación del ventrículo provoca una caída de presión retardada en diástole. Esto da lugar a un aumento de las presiones ventriculares izquierdas al final de la diástole, que se transmiten directamente a los pulmones, lo que provoca dificultad respiratoria, especialmente durante el ejercicio. El Dr. Andreas Flammer señala que la hipertensión no sólo puede conducir a la HEpEF, sino que también es un factor desencadenante de una descompensación aguda. Junto con la fibrilación auricular, esto hace que los pacientes se vuelvan sintomáticos, tengan retención de líquidos, desarrollen disnea, etc.
Tratamiento de la hipertensión con insuficiencia cardiaca concomitante
Los tres pilares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica (ICrEF) son los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales, ya que prolongan la supervivencia de los pacientes, explica el Dr. Andreas Flammer. También son fármacos seguros en la HEpEF, no tienen impacto pronóstico allí. Si estos fármacos no son suficientes, puede administrarse además diurético. Como tercer paso, puede utilizarse Amlodipine o Felodipine, ambos antagonistas del calcio. Esto coincide con las directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con hipertensión concomitante [7].
Fuente: 12º Día de la Hipertensión de Zúrich, 19 de enero de 2017, Zúrich
Literatura
- Bhalia et al. NEJM 2006; 355:251-9
- UpToDate Adaptado de Maron y Rocco 2011
- Volpe M et al. J Cin Hypertens 2010
- Carlzcci E et al, IJC 2000
- Rosita Zakari et al. Circulación. 2013
- Borlang BA, y Paulus WJ, Eur HeartJ 2011
- Directrices sobre insuficiencia cardíaca EHJ/EJHF 2016
PRÁCTICA GP 2017; 12(2): 34-35
