Cada año, la ESMO presenta los resultados de investigación más relevantes de su congreso en el marco de los llamados Simposios Presidenciales. También en la aplicación virtual de este año se esperaba con impaciencia la presentación de los estudios que probablemente tendrán mayor influencia en la acción clínica a medio y largo plazo.
En el congreso de la ESMO de este año se presentaron nuevos hallazgos revolucionarios, especialmente para el tratamiento de los carcinomas esofágico y gástrico, así como de los carcinomas de próstata y el CPNM. Pero también en el campo de los carcinomas de mama y de células renales, dos estudios de especial relevancia lograron entrar en los Simposios Presidenciales.
Cáncer de mama: Abemaciclib para pacientes de alto riesgo
En un análisis provisional del estudio de fase III abierto MonarchE [1], el inhibidor CDK4/6 abemaciclib en combinación con terapia endocrina fue claramente superior al tratamiento endocrino solo en términos de supervivencia libre de enfermedad invasiva (SLEI ). El fármaco, que hasta ahora sólo se había utilizado en el cáncer de mama avanzado, se probó para la terapia adyuvante de pacientes HER- y HR+ con estadios tempranos de la enfermedad y factores de riesgo especiales. Más de 5500 pacientes tomaron la medicación oral o el placebo durante 2 años. Hubo una reducción del riesgo de progresión invasiva de la enfermedad del 25,3% en el brazo de abemaciclib, con tasas de IDFS del 92,2% en el grupo de tratamiento y del 88,7% en el brazo de placebo a los 2 años. Otros criterios de valoración, como la supervivencia sin recaída a distancia , mostraron resultados igualmente prometedores. Por lo tanto, para las pacientes de alto riesgo entre las diagnosticadas de cáncer de mama precoz, el abemaciclib, como primer inhibidor CDK4/6 en el contexto adyuvante, podría mejorar significativamente el pronóstico.
Medicina personalizada en la terapia del carcinoma de próstata avanzado
Por primera vez, el estudio de fase III PROfound [2] demostró un beneficio en la supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) en tratamiento de segunda línea con un inhibidor de PARP. Hasta ahora, sólo se disponía de opciones extremadamente limitadas para esta población de pacientes con terapia secuencial con enzalutamida o abiraterona. En concreto, en presencia de una mutación BRCA1, BRCA2 o ATM, el riesgo de muerte se redujo significativamente en un 31% con olaparib. El efecto se observó a pesar de un cruce relevante de alrededor del 66% del brazo de control al de olaparib, lo que subraya aún más la potencia del tratamiento con PARPi en este contexto. La mediana de seguimiento fue de 21 meses.
También se han realizado hallazgos relevantes en la terapia de primera línea del CPRCm. Por ejemplo, el ipatasertib, un inhibidor de la proteína quinasa B o AKT, se utilizó con éxito en el ensayo de fase III aleatorizado y controlado IPATential150 [3]. En combinación con abiraterona en términos de inhibición de la vía dual, es decir, del receptor de andrógenos y de la vía AKT, el uso de ipatasertib condujo a una mejora significativa de la SLP. Esta terapia se comparó con la administración de abiraterona más placebo. El beneficio significativo observado de una SLP prolongada dos meses se limitó al subgrupo de pacientes que presentaban pérdida de PTEN. En la población total también hubo una tendencia correspondiente, pero no alcanzó significación estadística. Tampoco deben despreciarse los efectos secundarios adicionales del ipatasertib.
Estos dos nuevos enfoques terapéuticos hablan en favor de una personalización cada vez mayor del tratamiento de la CPRCm. En el futuro, el análisis genético podría ser aún más importante para este tumor.
CPNM: Nuevos datos sobre radioterapia adyuvante, nuevos agentes y patrones metastásicos con osimertinib
Se presentaron datos críticos sobre la radioterapia adyuvante para el CPNM con estado IIIAN2. En el estudio prospectivo a gran escala LungART [4], los autores concluyeron que la radioterapia postoperatoria (RTPO) no ofrecía ningún beneficio para la supervivencia. Aunque se observó una tendencia hacia una mayor supervivencia libre de enfermedad (SLE ) y una menor progresión mediastínica en el grupo de pacientes que recibió radiación, estos efectos no se reflejaron en la supervivencia global . Una discrepancia que también puede deberse a la toxicidad del PORT. La conclusión es que estos resultados cuestionan la indicación habitual y, sin duda, son también una indicación de la gran importancia de la gestión de la toxicidad en la radioterapia.
Dos ensayos con fármacos arrojaron resultados más positivos. Por ejemplo, el ensayo aleatorizado de fase III CROWN [5] probó otro inhibidor de ALK para el tratamiento de primera línea del CPNM avanzado ALK-positivo. En comparación con el crizotinib, el tratamiento con lorlatinib dio lugar a una SLP más prolongada y a una mayor tasa de respuesta. Datos prometedores, pues, aunque no debe dejar de mencionarse la alteración del espectro de efectos secundarios con, por ejemplo, un aumento extremo de peso.
Se presentaron más datos convincentes sobre el tratamiento adyuvante con TKI en el CPNM mutado por EGFR en estadios IB a IIIA. Un análisis de seguimiento del estudio ADAURA [6], que ya había demostrado impresionantes beneficios en la SSE con el tratamiento con osimertinib, analizó ahora el patrón metastásico tras la resección. En particular, las recurrencias en el SNC retrocedieron bajo terapia con osimertinib. Después de 12 meses, sólo <1% de los pacientes del grupo de intervención presentaban metástasis en el SNC, frente al 7% del grupo placebo.
Combinación de inmunoterapia e inhibición multicinasa en el carcinoma de células renales
Los resultados de un nuevo enfoque terapéutico para el carcinoma de células renales, a menudo frustrante desde el punto de vista terapéutico, también se presentaron en ESMO 2020, suscitando tenues esperanzas. El ensayo aleatorizado de fase III CheckMate-9ER [7] comparó la terapia con nivolumab y cabozantinib con la terapia única TKI común en el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales claras avanzado. Además de una SLP y una SG más prolongadas en el grupo de intervención, también se observó una tasa de respuesta significativamente mayor. Estos resultados sugieren que la combinación de los dos fármacos, que suelen utilizarse por separado, podría mejorar el pronóstico en el carcinoma de células renales en el futuro.
Inmunoterapia: ¿una opción para el cáncer de esófago y gástrico?
Un total de cuatro estudios abordaron esta cuestión. Los ensayos mundiales CheckMate 649 [8] y el asiático ATTRACTION-4 (ONO-4538-37) [9] investigaron el valor potencial de añadir el tratamiento con nivolumab en el cáncer gástrico HER2 avanzado de primera línea. Mientras que los autores del estudio asiático observaron una mejora en la SLP y la tasa de respuesta con nivolumab, pero no se pudo demostrar una diferencia estadísticamente significativa en la SG, los autores del estudio CheckMate 649 informaron de un claro progreso en los tres parámetros en los pacientes con expresión de PD-L1. Especialmente en los tumores que expresan PD-L1, el nivolumab parece tener un beneficio clínico relevante además de la quimioterapia. Sin embargo, el ensayo ATTRACTION-4, que no clasificó según el estado de PD-L1, sugiere que el beneficio puede persistir incluso sin la expresión del marcador.
El estudio de fase III KEYNOTE-590 [10], muy similar en principio, abordó el uso aditivo de pembrolizumab en el carcinoma esofágico avanzado. En comparación con la quimioterapia sola en primera línea, el tratamiento combinado de quimioterapia y pembrolizumab dio lugar a una mejor SLP, una SG más larga y una mayor tasa de respuesta. El efecto más impresionante se produjo en el carcinoma de células escamosas con expresión de PD-L1. En este subgrupo en concreto, es posible que haya surgido una nueva norma de cuidados.
El cáncer de esófago también fue objeto del estudio CheckMate-577 [11]. Los autores evaluaron el uso adyuvante de nivolumab tras radioquimioterapia neoadyuvante y resección en pacientes con tumor histológicamente residual. Con una SSE significativamente prolongada en comparación con el placebo, pudieron demostrar por primera vez un beneficio de la terapia adyuvante en este patrón de enfermedad. Mientras que la mediana de la SSE en el grupo de control fue de sólo 11 meses, fue de 22,4 meses con el tratamiento con nivolumab.
Fuente: ESMO 2020 Virtual
Literatura:
- Johnston SRD, et al: Abemaciclib en el cáncer de mama precoz de alto riesgo. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- de Bono JS, et al: Análisis final de supervivencia global (SG) de PROfound: Olaparib frente a la elección del médico de enzalutamida o abiraterona en pacientes (pts) con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) y alteraciones del gen de reparación de la recombinación homóloga (HRR). Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 507-549.
- de Bono JS, et al: IPATential150: Estudio de fase III de ipatasertib (ipat) más abiraterona (abi) frente a placebo (pbo) más abi en el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm). Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Le Pechoux C, et al: An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Solomon B, et al: Lorlatinib frente a crizotinib en el tratamiento de primera línea de pacientes (pts) con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado ALK-positivo: Resultados del estudio de fase III CROWN. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Tsuboi M, et al: Tratamiento adyuvante con osimertinib en pacientes (pts) con CPNM resecado con mutación del EGFR (EGFRm) (ADAURA): recurrencia de la enfermedad en el sistema nervioso central (SNC). Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Choueiri TK, et al: Nivolumab + cabozantinib frente a sunitinib en el tratamiento de primera línea del carcinoma avanzado de células renales: Primeros resultados del ensayo aleatorizado de fase III CheckMate 9ER. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Moehler M, et al.: Nivolumab (nivo) más quimioterapia (quimio) frente a quimioterapia como tratamiento de primera línea (1L) para el cáncer gástrico avanzado/cáncer de la unión gastroesofágica (CG/CJGE)/adenocarcinoma esofágico (CAE): Primeros resultados del estudio CheckMate 649. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Boku N, et al: Nivolumab más quimioterapia frente a quimioterapia sola en pacientes con cáncer gástrico/de la unión gastroesofágica (G/GEJ) avanzado o recurrente no tratado previamente: estudio ATTRACTION-4 (ONO-4538-37). Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Kato K, et al: Pembrolizumab más quimioterapia frente a quimioterapia como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de esófago avanzado: El estudio de fase 3 KEYNOTE-590. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
- Kelly RJ, et al: Nivolumab adyuvante en cáncer de esófago o de la unión gastroesofágica resecado (CE/CGEM) tras quimiorradioterapia neoadyuvante (QRT): Primeros resultados del estudio CheckMate 577. Anales de Oncología 2020; 31(suppl_4): 1142-1215.
InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(5): 24-25 (publicado el 19.10.20, antes de impresión).