Las directrices EULAR actuales recomiendan el tratamiento de células anti-B con belimumab como complemento del tratamiento estándar del lupus eritematoso sistémico. Los datos de ensayos publicados recientemente muestran ahora que el belimumab también tiene un beneficio clínico demostrado en la nefritis lúpica. Esto es muy relevante porque la inflamación de los riñones es una manifestación temida de un brote de lupus y las opciones de tratamiento actuales son inadecuadas.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, generalmente recidivante. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un alto grado de heterogeneidad y pueden afectar a diversos órganos (piel, pulmones, corazón, SNC, músculos/articulaciones, riñones). En los dos últimos años se han producido importantes innovaciones en la clasificación y el tratamiento del LES. Según la clasificación EULAR/ACR 2019 [1], un resultado positivo de ANA es obligatorio para el diagnóstico de LES, y además el paciente debe obtener una puntuación ≥10 puntos en la escala correspondiente. Las manifestaciones clínicas y los criterios inmunológicos se ponderan de forma diferente y sólo se aplican si no se explican mejor por otras causas. Con una sensibilidad del 96,1% y una especificidad del 93,4%, este sistema de diagnóstico es muy informativo.
Tratamiento moderno del LES: enfoque “tratar para alcanzar el objetivo
En las últimas décadas, la creciente comprensión de los patomecanismos inmunológicos ha dado lugar a avances en la terapia, lo que ha mejorado significativamente la esperanza de vida de los pacientes con LES. Además de garantizar la supervivencia a largo plazo, el objetivo es reducir los daños en los órganos y mejorar la calidad de vida. Esto requiere una terapia constante y evaluaciones regulares de la actividad de la enfermedad. En la actualización de las recomendaciones EULAR [2], se recomienda la hidroxicloroquina en todos los pacientes con LES, con una dosis máxima de 5 mg/kg de peso corporal. Durante la terapia de mantenimiento, el uso de glucocorticoides debe limitarse a menos de 7,5 mg/día (equivalente de prednisona) y, si es posible, deben evitarse por completo. Se aconseja el uso precoz de los agentes inmunosupresores metotrexato, azatioprina y micofenolato. Con los biológicos, nuevas clases de sustancias se han abierto camino en las recomendaciones. Hasta ahora, el belimumab (Benlysta®) [3] es el único anticuerpo monoclonal aprobado para la indicación del LES; el rituximab también se utiliza a veces fuera de indicación.
La EULAR recomienda el belimumab como tratamiento complementario
Una actualización de las recomendaciones EULAR sobre el manejo del LES refuerza el valor terapéutico del belimumab en el LES [2]. “Existe un alto nivel de pruebas de que el belimumab debe considerarse un tratamiento complementario en pacientes con una respuesta insuficiente a la terapia estándar”, resumió el Prof. Dr. Andreas Schwarting, de la Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia (D) en la reunión anual de la DGIM. El belimumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de activación de las células B, que tiene propiedades inmunosupresoras selectivas. La unión a la proteína soluble estimuladora de linfocitos B humanos BLyS acorta la vida útil de los linfocitos B CD20+ y de las células plasmáticas. Los niveles elevados de BLyS son un hallazgo fisiopatológico en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes.
Estudio BLISS-LN: El belimumab también es eficaz en la nefritis lúpica
Los títulos elevados de anticuerpos dsADN se consideran un importante factor predictivo del desarrollo de nefritis lúpica. “Los datos de un estudio abierto a largo plazo demuestran que los títulos de anticuerpos anti-dsDNA pueden reducirse hasta en un 90% con belimumab” [4,5]. La nefritis lúpica es una inflamación de los riñones causada por el LES, que se da en el 25-60% de los pacientes con LES [6]. Es necesario mejorar las opciones terapéuticas. La afectación renal es una de las manifestaciones orgánicas más graves, con un curso a menudo potencialmente mortal. En el 10-30% de los pacientes con nefritis lúpica se desarrolla una enfermedad renal que requiere diálisis a pesar del tratamiento estándar. Un estudio de fase III (BLISS-LN) publicado en 2020 muestra que el bloqueo de BLyS/BAFF con belimumab también ayuda en la nefritis lúpica. Se ha demostrado que el belimumab mejora significativamente la recuperación de la función renal y la mortalidad, además del tratamiento clásico del lupus con inmunosupresores (micofenolato/ciclofosfamida/azatioprina principalmente con glucorticoides).
En el estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo, los adultos con nefritis lúpica activa probada mediante biopsia fueron asignados aleatoriamente al brazo de estudio de belumimab (n=224) o a placebo (n=224), además del tratamiento estándar [7]. Los pacientes en la condición experimental recibieron belimumab intravenoso a una dosis de 10 mg por kg de peso corporal como complemento del tratamiento estándar. El criterio de valoración primario fue la respuesta renal efectiva, definida como la mejora de la excreción urinaria de proteínas (proteína urinaria:creatinina ≤0,7) y de la tasa de filtración renal (tasa de filtración glomerular/eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2 o disminución de la eGFR* de menos del 20% de la eGFR previa a la nefritis). En la semana 104, un número significativamente mayor de pacientes del grupo de belimumab alcanzó el criterio de valoración primario (43% frente a 32%; odds ratio, 1,6; intervalo de confianza del 95% [KI], 1,0 a 2,3; p=0,03) (Fig. 1). También se alcanzó el principal criterio de valoración secundario, la remisión renal completa (30% frente a 20%; odds ratio, 1,7; IC 95%, 1,1 a 2,7; p=0,02). El riesgo de un acontecimiento renal o de muerte fue menor en los pacientes que recibieron belimumab que en los que recibieron placebo (cociente de riesgos instantáneos, 0,51; IC del 95%, 0,34 a 0,77; p=0,001). El perfil de seguridad del belimumab fue coherente con el de estudios anteriores.
Congreso: Conferencia Anual de la DGIM 2021
Literatura:
- Aringer M, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Artritis y Reumatología 2019; 71(9): 1400-1412.
- Fanouriakis A, et al: Actualización 2019 de las recomendaciones EULAR para el manejo del lupus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-745.
- Swissmedicinfo: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (último acceso 09.06.2021)
- Schwarting A: LES y enfermedad del tejido conectivo. Prof. Dr. med. Andreas Schwarting, Conferencia anual de la DGIM, 19.04.2021
- Wallace DJ, et al: Seguridad y eficacia del belimumab más tratamiento estándar durante un máximo de 13 años en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Artritis Reum 2019
- Hanly JG, et al: Frecuencia y desenlace de la nefritis lúpica: resultados de un estudio internacional de cohortes de inicio. Reumatología (Oxford) 2016; 55: 252-262.
- Furie R, et al: Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 30-32 (publicado el 28.6.21, antes de impresión).
