A principios de febrero tuvo lugar el primer Roadshow Suizo sobre Dermatitis Atópica (DA). El experto en DA, el Prof. Jonathan Silverberg, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad George Washington de Washington, DC, EE.UU., habló en cinco centros suizos sobre los diversos tratamientos sistémicos de la DA. Se centró en la terapia individualizada centrada en el paciente con el fin de elevar el nivel de la atención médica para la EA. En la entrevista posterior al Roadshow, el Prof. Silverberg comparte sus experiencias y reflexiones sobre la toma de decisiones compartida y el concepto de actividad mínima de la enfermedad (MDA).
Entrevista posterior al Roadshow con el profesor Jonathan Silverberg Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad George Washington en Washington, DC, EE.UU.
¿Cómo habla de las distintas opciones y objetivos de tratamiento con sus pacientes con EA?
Prof. Jonathan Silverberg: Soy un gran defensor de la toma de decisiones compartida. Por eso siempre compruebo primero las opciones de tratamiento pertinentes y proporciono a los pacientes una visión general de los medicamentos tópicos, orales y biológicos adecuados para ellos. Esta visión general incluye los beneficios, así como los riesgos y las diferencias de las respectivas terapias. A continuación, intento determinar las preferencias del paciente: ¿cuáles son las mayores cargas, desean un medicamento de acción rápida, etc.? Sobre esta base, tomamos entonces una decisión conjunta sobre el tratamiento, porque no existe una solución única para todos los pacientes.
¿Qué terapias sistémicas existen actualmente para la EA de moderada a grave?
La fototerapia puede ser una opción eficaz para la enfermedad moderada. Para la EA grave se dispone de biológicos inyectables y terapias orales. Aunque muchos enfermos son reacios a las inyecciones, las terapias son eficaces y tienen un buen perfil de seguridad. Luego están las terapias sistémicas tradicionales, como la ciclosporina y el metotrexato, que rara vez utilizo. En cuanto a las opciones orales, por el momento son principalmente los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) los que recomiendo a los pacientes. El inhibidor selectivo de la JAK1 upadacitinib (UPA, RINVOQ®) suele ser la opción más eficaz, con un inicio de acción rápido y una respuesta robusta sin precedentes [1]. Sin embargo, todas las terapias requieren una cuidadosa discusión con el paciente sobre la seguridad y el perfil de riesgos y beneficios. Estos diversos factores se incluyen entonces en el proceso de toma de decisiones.
¿Cómo ha afectado la llegada de los productos biológicos y los inhibidores de JAK a la gestión del tratamiento de la EA?
La llegada de los biológicos condujo a la aprobación de las primeras terapias sistémicas avanzadas para la EA. La aprobación posterior de los inhibidores orales de la JAK trajo consigo toda una nueva clase de fármacos y la forma en que pensamos sobre la eficacia ha cambiado desde entonces. Ahora hablamos del grado de control y de la profundidad de la respuesta, algo de lo que nunca se había hablado antes. Debido a la amplia gama de tratamientos disponibles, ahora son menos los pacientes que dudan en iniciar una terapia sistémica avanzada porque saben que existen otras opciones.
¿Por qué muchos pacientes con EA de moderada a grave siguen sin recibir a menudo un tratamiento adecuado con terapias sistémicas?
Por desgracia, se trata de un problema global: menos del 10% de los pacientes que deberían ser tratados con terapia sistémica según criterios objetivos reciben realmente terapia sistémica. El problema es multifactorial: no se diagnostica a los pacientes o no se utilizan instrumentos normalizados en todas partes. Por desgracia, a menudo la gente se conforma con resultados mediocres del tratamiento. Al hacerlo, perdemos la oportunidad de lograr un mejor control de la enfermedad.
Las terapias sistémicas dirigidas, como los inhibidores de JAK, hacen ahora alcanzables unos objetivos de tratamiento ambiciosos (EASI 90, NRS 0/1) [2]. ¿Son estos objetivos de tratamiento realistas actualmente para sus pacientes en la práctica clínica?
Sí, hoy lo son. En el pasado, estos objetivos ni siquiera eran criterios de valoración en los ensayos clínicos, pero ahora de repente hay fármacos como el AUP que permiten alcanzar estos objetivos de tratamiento. Esto ha cambiado por completo nuestra visión de lo que es alcanzable, porque el paso de una respuesta moderada a la ausencia de síntomas es enorme. Con las terapias disponibles hoy en día, podemos lograr la remisión de la enfermedad. Como resultado, los pacientes ya no tienen que evitar los desencadenantes de la enfermedad y mantienen así una alta calidad de vida.
¿Qué es el enfoque de la Actividad Mínima de la Enfermedad (MDA ) y cómo ayuda en el tratamiento de los pacientes con EA?
La idea que subyace al enfoque MDA es definir unos objetivos de tratamiento significativos y realistas. Esto implica determinar un nivel de actividad de la enfermedad que se considere el mejor posible tanto para el paciente como para los médicos que lo tratan, utilizando un enfoque estandarizado y teniendo en cuenta las opciones de tratamiento disponibles (Fig. 1). Esto puede optimizar los resultados del tratamiento a largo plazo y ser útil para los médicos a la hora de elegir las opciones de tratamiento.
Figura 1: Criterios del enfoque MDA, que combina los resultados comunicados por el clínico y los comunicados por el paciente. EASI: índice de área y gravedad del eczema; SCORAD: SCORing Atopic Dermatitis; IGA: Investigator Global Assessment; BSA: Body Surface Area; NRS: Numerical Rating Scale; POEM: Patient Oriented Eczema Measure; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; (C)DQOL: (Children’s) Dermatitis Quality of Life Index. Adaptado de [3].
¿Qué papel desempeña el concepto de “tratar para alcanzar el objetivo” (T2T ) en el enfoque MDA?
El concepto puro de T2T es un tratamiento dirigido de “arriba abajo”. La voz del paciente no se tiene en cuenta. En el enfoque MDA, el tratamiento T2T se fusiona con la toma de decisiones compartida. Esto permite que el tratamiento se adapte al paciente y se dirija exactamente a los síntomas que le molestan a nivel individual.
¿Qué retos pueden surgir al aplicar el concepto de MDA?
El mayor reto será el diseño sencillo del concepto de MDA para la práctica clínica diaria. Será necesaria una guía práctica que puedan utilizar todos los dermatólogos para la recogida de datos. Esto implica medidas concretas de aplicación para garantizar que todo el mundo esté familiarizado con las mediciones y validaciones, independientemente de los sistemas de las respectivas consultas.
En su opinión, ¿cuál es el mensaje más importante que quiere que los participantes se lleven de su presentación del Roadshow AD?
Para mí es importante que hablemos de la toma de decisiones compartida. Quienes tratan a los pacientes deben ser conscientes de dos cosas: no existe ni un paciente estándar ni una terapia estándar para todo el mundo. Afortunadamente, existe una amplia gama de opciones que ofrecen algo para todos. Una vez que se escucha al paciente y se comprenden algunos de los matices de los distintos medicamentos, se toman mejores decisiones sobre el tratamiento. En última instancia, tenemos pacientes más felices y tratamientos más exitosos.
Breve información técnica RINVOQ
Literatura
1. Resumen actual de las características del producto RINVOQ® (upadacitinib) en www.swissmedicinfo.ch 2. Simpson, E.L., et al,Eficacia y seguridad del upadacitinib en pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave: análisis de los datos de seguimiento de los ensayos clínicos aleatorizados Measure Up 1 y Measure Up 2.
JAMA Dermatol, 2022. 158(4): p. 404-413. 3. Silverberg J, et al. Optimising the management of atopic dermatitis with a new minimal disease activity concept and criteria and consensus-based recommendations for systemic therapy. Póster nº 347 presentado en la Conferencia Virtual Revolutionizing Atopic Dermatitis (RAD), 11 de diciembre de 2022.
Los especialistas pueden solicitar las referencias en medinfo.ch@abbvie.com.
Entrevista: Dr sc. nat. Stefanie Jovanovic
Este artículo se ha elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQD-240014 03/2024
Este artículo se ha publicado en alemán.
