Con una prevalencia a lo largo de la vida de hasta el 30%, el mareo es un síntoma principal muy común en las consultas con una amplia gama de disciplinas, desde otorrinolaringólogos a médicos generalistas o neurólogos. No existe una terapia ideal para todos los trastornos de vértigo. Más bien, los conceptos terapéuticos están estrechamente orientados a la fisiopatología: la combinación de terapia física, es decir, de ejercicios de equilibrio, con medicación varía en función de la causa de la enfermedad.
La neuritis vestibular, también llamada vestibulopatía unilateral aguda, describe un fallo unilateral agudo de un órgano del equilibrio en el oído interno. Este fallo conduce funcionalmente a un desequilibrio del tono vestibular, “por lo que la balanza se inclina y se desarrolla una posición inclinada”, como ilustró pictóricamente el Dr. Andreas Zwergal, del Centro Alemán de Vértigo y Equilibrio y Clínica Neurológica de la Universidad Ludwig Maximilian de Múnich [1]. Debido a las proyecciones de los impulsos del equilibrio al ojo, la médula espinal, la corteza cerebral o a regiones desencadenantes de náuseas, se produce un síndrome complejo, el síndrome vestibular agudo, que se caracteriza por diversos síntomas:
- desequilibrio vestíbulo-perceptivo: vértigo giratorio
- desequilibrio vestíbulo-ocular: nistagmo
- desequilibrio vestíbulo-espinal: tendencia a caerse
- desequilibrio vegetativo: náuseas/vómitos
Se cree que la causa es la inflamación de los aferentes vestibulares, posiblemente debida a la reactivación de los virus del herpes en la zona de la porción vestibular del 8º nervio craneal. Sin embargo, la cascada de síntomas del desequilibrio vestibular agudo suele mejorar espontáneamente en cuestión de días o semanas en las personas sanas.
Diferentes enfoques terapéuticos
La terapia farmacológica debe distinguir entre diferentes enfoques. Sintomáticamente, el Dr. Zwergal aconseja administrar inicialmente antivertiginosos (por ejemplo, dimenhidrinato). “En la fase aguda, cuando el paciente sufre náuseas intensas, por ejemplo”. Sin embargo, el experto advirtió: “La administración de los fármacos supresores de los síntomas interfiere en el proceso de compensación vestibular central. Por lo tanto, los fármacos deben administrarse sólo según sea necesario y durante poco tiempo, durante un máximo de 3 días”. Como Terapia causal Pueden considerarse los corticosteroides (por ejemplo, metilprednisolona p.o.), que reducen la reacción de hinchazón en el nervio. Sin embargo, empezar la terapia después del quinto día de la aparición de los síntomas presumiblemente ya no tiene sentido. A continuación, se plantea la cuestión de cómo se puede ayudar adicionalmente a la compensación vestibular, es decir, a la sensibilidad del cerebro para reaccionar plásticamente a este fallo. Lo que se necesita, por tanto, es una terapia neurofortificante que apoye la plasticidad fisiológica. El extracto de ginkgo biloba EGb 761 ha sido bien estudiado para ello, y existen al menos pruebas de laboratorio para la betahistina y la acetilleucina.
Síndromes de vértigo episódico
Los cuatro síndromes de vértigo episódico recurrente más comunes son el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la enfermedad de Meniere, la migraña vestibular y la paroxismia vestibular.
Se sabe que el vértigo posicional benigno se diagnostica fácilmente mediante maniobras posicionales y con las gafas de Frenzel en forma del típico nistagmo posicional. Este síndrome está causado por la caída de cristales de calcio/calcita de los órganos otolíticos, que son transportados a las arcadas y provocan una irritación de los órganos sensoriales del extremo ciego de la arcada cuando se produce un cambio en la posición de la cabeza. El paciente lo experimenta como un mareo giratorio. Sin duda, muchos colegas se preguntarán hasta qué punto el VPPB es accesible a cualquier tipo de terapia farmacológica. “Por supuesto, el vértigo posicional benigno es por ahora el dominio de la fisioterapia”, dijo también el Dr. Zwergal. Sin embargo, recogió un aspecto que recientemente se ha vuelto a describir en un amplio estudio surcoreano: A saber, que en pacientes que se quejan de ataques recurrentes de vértigo posicional benigno, la suplementación de vitamina D más calcio podría ser una profilaxis de las recurrencias.
De hecho, el efecto en todo el grupo resultó ser sólo muy moderado, dijo el experto. En subgrupos, sin embargo, se pudo demostrar que especialmente los pacientes >65 años y los que tenían un nivel sérico de vitamina D reducido (<20 mg/ml) u osteoporosis se benefician especialmente de esta terapia. Basándose en esto, el neurólogo aconsejó considerar esta profilaxis de la recurrencia con vitamina D, especialmente en pacientes mayores que se quejan de VPPB recurrente.
La enfermedad de Meniere es un trastorno caracterizado por la aparición simultánea de signos audiológicos y vestibulares. El trasfondo patomorfológico es una hidropesía endolinfática, es decir, una congestión del líquido endolinfático del oído interno, que entretanto también puede representarse con imágenes mejoradas mediante procedimientos de RM y medio de contraste. La enfermedad se define por la aparición de al menos dos ataques en los que los síntomas de audición y vértigo estén presentes durante al menos 20 minutos y, si es posible, también deben aportarse pruebas audiométricas de pérdida del umbral de frecuencias medias a bajas. Los pacientes se quejan de ataques recurrentes de vértigo rotatorio, pérdida de audición, acúfenos y sensación de plenitud en el oído.
Existen varios principios terapéuticos farmacológicos para ello: sistémicamente, la betahistina es la primera elección. “Aquí es importante recordar que la administración de dosis altas de al menos 3× 48 mg/día durante un periodo >de 6 a 12 meses sería importante porque la biodisponibilidad oral es problemática”, explicó el Dr. Zwergal. Esto se debe al mecanismo de primer paso asociado a la vía de la enzima MAO. También hay que admitir que los estudios sobre este preparado son heterogéneos; un gran estudio prospectivo fue realmente negativo frente al placebo. Sin embargo, la experiencia clínica es positiva, por lo que el experto espera para el futuro que se prueben otras formulaciones del grupo activo de la betahistina, ya sea mediante preparados retard o preparados intranasales, para ver si el efecto también se clasificaría mejor con una mejor biodisponibilidad.
Las alternativas a la betahistina son las terapias tópicas, por ejemplo los corticosteroides intratimpánicos; también en este caso los estudios son heterogéneos. Sólo como último recurso, más bien como procedimiento de reserva, se aconseja la gentamicina, ya que su uso es un procedimiento destructivo: En última instancia, se eliminan las células ciliadas del laberinto, lo que reduce los síntomas del vértigo. A cambio, sin embargo, existe el riesgo de que se resienta el rendimiento auditivo del oído en cuestión. Y por supuesto (como con los glucocorticoides), sólo habría que tratar un oído cada vez. “La enfermedad de Meniere suele cambiar de lado en el curso de su evolución.
Buena respuesta terapéutica
La migraña vestibular se presenta como un acoplamiento de síndromes de mareo y cefalea. Puede aparecer en diferentes picos de edad, a menudo en niños, pero también en la 4ª-5ª década de la vida y ocasionalmente en ancianos. A menudo se pasa por alto, pero es bastante fácil de diagnosticar: La migraña vestibular se define por al menos 5 episodios de vértigo que deben durar entre 5 minutos y 72 horas en presencia de migraña (según los criterios internacionales de cefalea), y al menos el 50% de los casos de vértigo deben ir acompañados también de síntomas típicos de migraña, es decir, cefalea unilateral intensa, fonofobia o aura.
No existen estudios específicos para la migraña vestibular, por lo que la farmacoterapia se orienta actualmente hacia la migraña esporádica y se trata con analgésicos -ya sea AAS u otros antiinflamatorios no esteroideos- y antieméticos durante el ataque. Si los ataques son relativamente frecuentes, debe considerarse la profilaxis con diversas sustancias como magnesio, rivoflavina/Q10, betabloqueantes, amitriptilina, topiramato o ácido valproico. Tres o más ataques graves serían la indicación para ello. El Dr. Zwergal describió el efecto como generalmente muy bueno.
El paroxismo vestibular es el resultado del contacto vasculonervioso y puede provocar ataques de vértigo muy breves, estereotipados y frecuentes debido a la pulsación. Pueden aparecer docenas de veces al día. El tratamiento de esta enfermedad rara pero importante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico es la administración de fármacos antiepilépticos. En comparación con la neuralgia del trigémino, se dispone de los “antiguos” bloqueantes de los canales de sodio, como la carbamazepina o la oxcarbazepina, aunque en este caso deben tenerse en cuenta los efectos secundarios habituales, como la hiponatremia, y las interacciones. La lacosamida también se ha descrito recientemente en una serie de casos; en este caso, los costes de la terapia son más elevados, pero el potencial de interacción es menor. Según el Dr. Zwergal, existe una buena respuesta terapéutica para todas las sustancias activas.
Congreso: DGIM 2021 (en línea)
Fuente:
- Simposio industrial “¿Qué tornillo girar cuando todo gira?” en el marco del 127º Congreso de la Asociación de la Industria Alemana. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 17 de abril de 2021; Organizador: Schwabe Pharma.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 28-29 (publicado el 3.7.21, antes de impresión).
