Aunque la urticaria crónica no se considera una enfermedad alérgica, los anticuerpos IgE desempeñan un papel importante. La terapia anti-IgE con omalizumab se reposiciona en la directriz internacional actualizada. También, por qué no todos los pacientes responden igual de rápido al omalizumab.
La urticaria crónica es una enfermedad inflamatoria mediada por mastocitos con aparición recurrente de ronchas pruriginosas transitorias o angioedema, o ambos, durante más de seis semanas. Los niños también pueden padecer urticaria crónica y sufrirla durante varios años, informó el Prof. Dr. Frank Siebenhaar, del Centro de Alergia de la Charité – Universitätsmedizin de Berlín. Dos tercios de los pacientes con urticaria crónica padecen urticaria crónica espontánea (UCE) en la que no puede identificarse ningún desencadenante específico, mientras que un tercio tiene urticaria crónica inducible (UCInd) inducida por desencadenantes específicos como la luz, la presión, el roce de la piel, el frío o el calor.
¿Qué ha cambiado en la nueva directriz?
Recientemente se han revisado y actualizado las directrices internacionales sobre la urticaria [1]. Las nuevas recomendaciones terapéuticas en cuatro fases para la urticaria crónica comienzan en la primera fase como hasta ahora con un antihistamínico H1 no sedante (nsAH) de segunda generación en una dosis estándar aprobada (toma diaria continua). Si no se consigue un control suficiente de la enfermedad después de dos a cuatro semanas, la dosis de nsAH debe aumentarse hasta cuatro veces en la segunda fase (fuera de indicación). Si el control no es suficiente incluso con esto, la directriz actual recomienda la terapia con el anticuerpo anti-IgE recombinante omalizumab después de dos a cuatro semanas en la tercera etapa, además de nsAH, que ha demostrado ser muy eficaz en estudios en CSU. Sólo en la cuarta fase se recomienda ciclosporina además de nsAH después de seis meses si el control no es suficiente. Según el ponente, no existen estudios controlados sobre la eficacia de la ciclosporina en la urticaria crónica, pero sí mucha experiencia.
¿Por qué es útil la terapia anti-IgE en la UCE?
Al principio, los expertos en urticaria se sorprendieron de que el omalizumab funcionara muy bien como terapia anti-IgE en la UCE. El año pasado se publicó un nuevo concepto de enfermedad que contiene dos soluciones al rompecabezas y puede explicar por qué no todos los pacientes responden con la misma rapidez al omalizumab [2]. Aunque la UCE no se considera en realidad una enfermedad alérgica, los anticuerpos IgE están implicados fisiopatológicamente. En la mayoría de los casos, la UCE se debe a un acontecimiento autoinmune con activación de los mastocitos de la piel. Puede tratarse de una autoalergia porque algunos pacientes con UCE han formado anticuerpos IgE dirigidos contra un alérgeno endógeno y no exógeno. Estos pacientes son alérgicos a sí mismos (autoinmunidad de tipo I mediada por IgE). Los anticuerpos IgE dirigidos contra un autoantígeno, que se localizan en los receptores IgE de alta afinidad de los mastocitos, pueden ser reticulados por el autoalérgeno, lo que provoca la activación y degranulación de los mastocitos. Los autoanticuerpos IgE de los pacientes con UCE se unen a más de 200 autoalérgenos (a menudo, por ejemplo, la interleucina-24 o la tiroperoxidasa). La mayoría de los pacientes con UCE responden muy rápidamente al omalizumab. Más de la mitad quedan libres de síntomas a la semana de la primera inyección [2]. Una respuesta muy rápida y buena se adapta a la autoinmunidad de tipo I (autoalergia) porque el omalizumab neutraliza rápidamente los anticuerpos IgE libres y los complejos inmunes omalizumab-IgE se unen a los autoalérgenos de modo que la activación de los mastocitos se reduce rápidamente [2].
¿Quién tiene una respuesta retardada al omalizumab?
El hecho de que algunos pacientes con UCE respondan más lentamente al omalizumab, a veces incluso después de meses, es coherente con otra forma de autoinmunidad denominada autoinmunidad de tipo IIb [1]. En este caso, los autoanticuerpos IgG dirigidos contra el receptor IgE de alta afinidad o contra la IgE unida a él provocan la degranulación de los mastocitos [2]. La neutralización de la IgE libre por el omalizumab provoca una regulación a la baja de la expresión del receptor de IgE en los mastocitos. El número de receptores IgE y de anticuerpos IgE unidos a ellos disminuye lentamente y la activación de los mastocitos por los autoanticuerpos IgG se reduce gradualmente [2]. Si la prueba de activación de basófilos es positiva en pacientes con UCE, probablemente exista una autoinmunidad de tipo IIb con una respuesta posterior al omalizumab. Si el resultado de la prueba es negativo, probablemente se trate de una autoinmunidad de tipo I con una respuesta rápida al omalizumab.
¿La urticaria por frío y luz son autoalergias?
Los mecanismos autoinmunes son probablemente también responsables de la degranulación de los mastocitos cutáneos en la CIndU. Sin embargo, en el caso de la urticaria por frío, por ejemplo, se plantea la cuestión de qué actúa como autoalérgeno, ya que ciertamente no se forman anticuerpos IgE contra el frío. Los estímulos físicos (por ejemplo, el frío, la fricción, la luz solar, la presión) que actúan sobre las proteínas y las alteran podrían dar lugar a autoalérgenos contra los que se forman autoanticuerpos IgE. Si el autoalérgeno reticula entonces los autoanticuerpos IgE en los mastocitos, podría producirse la degranulación y la liberación de histamina y mediadores proinflamatorios.
¿Es útil la terapia anti-IgE en la urticaria crónica inducible?
El omalizumab también es eficaz en pacientes con CIndU que no suelen responder a los antihistamínicos. Las mejores pruebas apoyan el beneficio del omalizumab en el dermografismo sintomático, la urticaria por frío y la urticaria leve [3]. El dermografismo sintomático (ronchas con picor causadas por el roce) es la forma más común de CIndU física, suele durar años y puede afectar significativamente a la calidad de vida. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo de diez semanas de duración, el omalizumab (150 o 300 mg por vía subcutánea cada cuatro semanas) demostró ser una terapia eficaz [4]. El umbral de dermografismo determinado por la prueba Fric mejoró rápidamente con omalizumab. El 53% de los pacientes tuvieron una respuesta completa al omalizumab 300 mg en diez semanas (44% al omalizumab 150 mg, 11% al placebo). En ambas dosis, el tratamiento con omalizumab mejoró la calidad de vida [4]. Los pacientes con urticaria fría, la forma más peligrosa de CIndU, también responden rápidamente a la terapia anti-IgE. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo de diez semanas de duración, el tratamiento con omalizumab 300 mg consiguió aliviar los síntomas en el 44% de los pacientes que no habían respondido a los antihistamínicos (con omalizumab 150 mg en el 40%, con placebo en el 0%) [5].
Fuente: Conferencia de Frank Siebenhaar “Mast-cell-driven diseases” en el evento YIR 1 “Year in Review: Dermatología”. Congreso EAACI 2018, Múnich, 27 de mayo de 2018.
Literatura:
- Maurer M et al: Urticaria crónica – ¿Qué aporta la nueva directriz? J Dtsch Dermatol Ges 2018 (publicación electrónica antes de impresión).
- Kolkhir P et al: Urticaria crónica espontánea autoinmune: lo que sabemos y lo que no sabemos. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1772-1781.
- Maurer M et al: Tratamiento con omalizumab en pacientes con urticaria crónica inducible: Una revisión sistemática de las pruebas publicadas. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 638-649.
- Maurer M et al: El omalizumab es eficaz en el dermografismo sintomático – resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 870-873.
- Metz M et al.: El omalizumab es eficaz en la urticaria por frío – resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 864-867.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(4): 31-32
