Opciones de tratamiento para grupos de pacientes vulnerables

Los grupos de pacientes vulnerables con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) necesitan opciones de tratamiento individualizadas y avanzadas. Por ejemplo, aumenta la proporción de personas sin hijos con EII, a menudo debido a la insuficiente información sobre el embarazo en la EII. Y el tratamiento de los pacientes de edad avanzada también está asociado a retos especiales. El diagnóstico tarda más tiempo y también son más frecuentes los diagnósticos erróneos.

Una de las preocupaciones centrales a las que se enfrentan sobre todo los pacientes jóvenes de ambos sexos con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la pregunta: ¿Afecta la enfermedad a la fertilidad? Según la doctora Sophie Restellini, directora del Centro de Enfermedad de Crohn y Colitis del Departamento de Gastroenterología del Hôpital de La Tour de Ginebra, estos temores no están justificados, ya que la tasa de infertilidad en la población general se sitúa en torno al 12–18% [1]. Las mujeres con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) cuya enfermedad está en remisión y que nunca han sido operadas tienen tasas de fertilidad similares. No obstante, la falta de hijos es frecuente en los pacientes con EII [2,3]. Especialmente en los pacientes con enfermedad de Crohn, este porcentaje es de aproximadamente el 17%, frente al 6% de la población general.

Estas cifras reflejan la desinformación sobre el embarazo y la EII en esta población, el miedo a transmitir la enfermedad a sus propios hijos y las consecuencias que la medicación podría tener para el feto. Los riesgos asociados al tratamiento son una de las preocupaciones más comunes de los pacientes, señala Restellini.

Siempre se debe preguntar a las pacientes con EII en edad fértil si están planeando un embarazo en un futuro próximo. De este modo, el gastroenterólogo puede tomarse el tiempo necesario para discutir con la paciente la seguridad de los tratamientos más utilizados durante el embarazo y la lactancia. También tendrá la oportunidad de reevaluar la actividad de la enfermedad y lograr la remisión antes de que se produzca la concepción. Los análisis de laboratorio, los marcadores inflamatorios y la endoscopia antes de la concepción, si no se ha detectado previamente una remisión endoscópica, deben formar parte de la exploración. También es un buen momento para asegurarse de que se han llevado a cabo los cuidados básicos, como la detección de la anemia y la carencia de vitaminas, la actualización de las vacunas, la administración de suplementos de ácido fólico y el abandono del tabaco.

La atención a una paciente embarazada con EII debe ser multidisciplinar, incluyendo gastroenterólogos, enfermera especializada en EII, obstetra, médico de familia, pediatra y cirujano, si procede. La comunicación entre estos profesionales sanitarios es crucial para evitar consejos ambivalentes o incluso contradictorios, lo que supone una fuente adicional de ansiedad para los pacientes, así como una adherencia al tratamiento potencialmente subóptima.

Fertilidad en la EII

Las terapias utilizadas para tratar la EII no suelen afectar a la fertilidad, a excepción de la oligospermia reversible, que puede producirse con la sulfasalazina [1]. Los esteroides, los 5-aminosalicilatos, los inmunomoduladores y los fármacos biológicos no afectan a la fertilidad. Sin embargo, las mujeres con EII activa pueden tener una fertilidad reducida, lo que puede estar relacionado con una menor actividad sexual en la dispareunia en mujeres con enfermedad perianal o pélvica grave, obstrucción tubárica debida a adherencias pélvicas, disfunción ovárica debida a la inflamación o malnutrición. Además, existen pruebas de que los pacientes que se han sometido a una coloproctomía con anastomosis ileoanal (IPAA) tienen un mayor riesgo de infertilidad. En este contexto, la disminución de la fertilidad se debe principalmente a la inflamación y la cicatrización de las trompas de Falopio. Sin embargo, si se elige una técnica laparoscópica en lugar de una laparotomía, este riesgo se reduce [4].

Tecnología de reproducción asistida

Las pacientes con EII que hayan intentado quedarse embarazadas sin éxito durante seis meses deben ser remitidas para que se les realicen pruebas de infertilidad, especialmente si se han sometido a cirugía pélvica. Con la tecnología de reproducción asistida (TRA), las pacientes con EII también tienen muchas posibilidades de quedarse embarazadas. Sin embargo, las TRA no son tan eficaces en las mujeres con EC y CU como en las mujeres infértiles de la población general, y son menos eficaces si las mujeres con EC ya han sido operadas. Una vez embarazadas, las mujeres con EC o CU tienen las mismas posibilidades de tener un nacido vivo que la población general que se somete a TRA. Además, los fármacos para la EII no tienen ningún efecto sobre la congelación de óvulos o la eficacia de las TRA, así como las hormonas utilizadas como parte de las TRA no tienen ningún efecto negativo sobre la evolución de la EII [5,6].

Efectos del embarazo en la EII

Por regla general, dos tercios de las pacientes permanecen en remisión si la concepción se produce durante la remisión. Sólo un tercio corre el riesgo de sufrir una reagudización de la enfermedad, lo que es comparable a las pacientes no embarazadas. Sin embargo, si la concepción se produce durante la enfermedad activa, sólo un tercio de las pacientes tienen posibilidades de recuperarse espontáneamente, mientras que dos tercios siguen padeciendo la enfermedad o incluso ésta empeora [4,7]. Especialmente en la colitis ulcerosa, existe un mayor riesgo de recaídas tanto en el primer como en el segundo trimestre.

Efectos de la EII en el embarazo

Lo ideal es que la paciente ya esté en remisión tres meses antes de la concepción para que el embarazo tenga las mayores posibilidades de éxito. La confirmación de la remisión debe realizarse mediante endoscopia u otros marcadores objetivos. Si éste es el caso y la enfermedad está latente, no se observa ningún aumento de la tasa de anomalías congénitas u otros acontecimientos adversos. Por otro lado, la enfermedad activa se asocia a tasas más elevadas de resultados adversos, como pérdida fetal y mortinatos, parto prematuro, bajo peso al nacer, demasiado pequeño para la edad gestacional, episodios tromboembólicos, cesárea, ingresos más frecuentes en cuidados intensivos neonatales y baja puntuación APGAR. Los acontecimientos adversos también son consecuencia del nivel de actividad y de su calendario durante el embarazo. Es difícil determinar si la propia actividad de la enfermedad u otros factores de confusión como la interrupción de los tratamientos influyen en el aumento de los riesgos. Por ello, se recomienda controlar la enfermedad antes de la concepción y mantener a la madre en remisión durante el embarazo [6,8].

Las mujeres con EII tienen el doble de partos por cesárea que las mujeres de la población general. La mayoría de las veces, la cesárea es sugerida o solicitada por pacientes o cuidadores debido a temores injustificados. Además, en la mayoría de los casos no existe ninguna contraindicación para el parto vaginal, una paciente sana con EII debería poder tener un parto vaginal satisfactorio. La episiotomía debe evitarse en la medida de lo posible, ya que puede causar daños perianales. Las únicas contraindicaciones para el parto vaginal son la enfermedad perianal o rectal activa y/o una fístula rectovaginal abierta en el momento del parto. En estos casos, debe practicarse una cesárea programada.

Seguridad de los medicamentos en el embarazo

Las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia suelen quedar excluidas de los ensayos clínicos, y faltan ensayos controlados aleatorios sobre los datos de seguridad de los fármacos. Sin embargo, la seguridad de los fármacos administrados para la EII (con la excepción del metotrexato y las moléculas pequeñas) durante la concepción, el embarazo y la lactancia ha sido respaldada por varios estudios de cohortes, bases de datos y recomendaciones de expertos estadounidenses y europeos (estudio PIANO, DUMBO, consenso de Toronto, Directrices ECCO 2022). Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. abandonó las categorías de las cartas de productos y las sustituyó por subsecciones detalladas que describen la información disponible sobre los riesgos y beneficios potenciales para la madre, el feto y los lactantes amamantados [9,10]. La mayoría de los medicamentos se han clasificado como de bajo riesgo durante el embarazo.

El estudio PIANO, un estudio observacional prospectivo realizado en Norteamérica entre 2007 y 2019 y cuyos resultados se publicaron el año pasado, también concluyó que el riesgo de la medicación durante el embarazo era tranquilizadoramente bajo. Así pues, el uso de biológicos, tiopurinas o terapias combinadas (biológicos y tiopurinas) durante el embarazo no se asoció a un aumento de los efectos adversos maternos o fetales en el nacimiento o en el primer año de vida. Este estudio confirmó la viabilidad de continuar estos tratamientos en mujeres con EII durante todo el embarazo para mantener el control de la enfermedad y reducir los acontecimientos adversos asociados a un posible episodio durante el embarazo [11].

Los corticosteroides también pueden ser necesarios para tratar los episodios de la enfermedad durante el embarazo. Estudios más antiguos sugirieron que la exposición a esteroides durante el primer trimestre puede estar asociada a un mayor riesgo de desarrollar labio leporino y paladar hendido. Esta observación no se comunicó en una gran cohorte danesa de pacientes expuestas a cualquier forma de corticosteroides durante el primer trimestre (OR 1,05; IC 95%: 0,80–1,38) [12]. En el registro Embarazo en EII y Resultados Neonatales (PIANO), el uso de esteroides se asoció a un mayor riesgo de ciertos acontecimientos adversos maternos y fetales, como parto prematuro (OR 1,8; IC 95%: 1,0–3,1), bajo peso al nacer (OR 2,8; IC 95%: 1,3–6,1) y diabetes gestacional (OR 2,8; IC 95%: 1,3–6,0). [13]. Es difícil separar el efecto de la actividad de la enfermedad de un efecto secundario del fármaco, ya que el uso de corticosteroides refleja que la enfermedad no está en remisión. Debe evitarse la exposición prolongada y este fármaco no debe considerarse como terapia de mantenimiento. La metilprednisolona y la hidrocortisona deben ser las moléculas de elección, ya que su mayor metabolismo placentario reduce el riesgo de exposición fetal en comparación con la dexametasona o la betametasona. Sin embargo, en las pacientes que toman esteroides, deben controlarse la presión arterial y el azúcar en sangre y deben realizarse ecografías de crecimiento seriadas en el tercer trimestre.

Los datos sobre la seguridad en el embarazo con nuevos biológicos como ustekinumab y vedolizumab son mucho menos numerosos que con los anti-TNFa, pero hasta ahora los datos disponibles no han mostrado ninguna señal especialmente alarmante [14].

Efectos de la EII en el lactante

Una revisión sistemática del uso de anti-TNF durante embarazos con EII no encontró un mayor riesgo de infección en el primer año de vida del bebé expuesto in utero. Sin embargo, se recomienda minimizar la exposición a los antibióticos, ya que algunos datos sugieren que esto puede aumentar el riesgo de desarrollar enfermedad celíaca más adelante en la infancia. Los niños que estuvieron expuestos a biológicos en el útero pueden tener aún niveles detectables del fármaco entre seis meses y un año después del nacimiento. Esto explica por qué se recomienda evitar las vacunas vivas en bebés expuestos a biológicos en el tercer trimestre del embarazo hasta seis meses o un año después del nacimiento.

Impacto de la EII en niños y adolescentes

El 25% de los pacientes con EII son diagnosticados antes de los 18 años. Los pacientes pediátricos con EII se enfrentan a retos particulares, como trastornos del crecimiento y alteraciones puberales. Las deficiencias psicológicas son especialmente importantes en este grupo de población.

El tratamiento de los adultos jóvenes con EII supone un reto en muchos sentidos. El paciente tiene que pasar de un entorno de cuidados pediátricos, en el que la atención se centra en la presencia de los padres, a un entorno de cuidados para adultos, que requiere autonomía y conocimientos sobre la enfermedad. Debe establecerse una relación de confianza para poder evitar acontecimientos adversos como la pérdida de visión, la interrupción del tratamiento, el consumo de tabaco, etc. durante el proceso de transición.

EII en adultos mayores

Actualmente no existe una definición universal aceptada del término “anciano”, explica el Prof. Dr. med. Gerhard Rogler, Director Clínico de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario de Zúrich. Aunque en la mayoría de los países desarrollados se suele definir a los “ancianos” como personas de 65 años o más, sigue existiendo cierta discrepancia desde el punto de vista de la atención sanitaria, teniendo en cuenta que otras características de la edad, como el estado general de salud o la presencia de comorbilidades, pueden influir en los signos físicos del envejecimiento. La evidencia de que la EII tiene relativamente poco impacto en la esperanza de vida contribuye aún más al aumento del número de personas de >65 años que viven con EII. Independientemente de la edad en el momento del diagnóstico, los estudios epidemiológicos han estimado que aproximadamente el 25-35% de las personas con EII tienen más de 60 años [15–17].

En general, existen dos grupos distintos de pacientes de edad avanzada con EII: los que han padecido EII durante varias décadas y los que recibieron un diagnóstico más tarde en la vida (EII en la vejez). Se estima que hasta un 15% de los pacientes fueron diagnosticados después de los 60 años, mientras que hasta un 20% de estos pacientes fueron diagnosticados antes y han progresado hasta una edad avanzada. En comparación con los adultos más jóvenes, el diagnóstico inicial de la EII en los adultos mayores suele ser más difícil y, en consecuencia, de mayor duración. Entre los factores que pueden explicar esta diferencia se encuentran el acceso a la atención sanitaria especializada y la prevalencia de dolencias similares a la EII, lo que permite un diagnóstico diferencial más amplio. Un retraso en el diagnóstico puede repercutir negativamente en la evolución de la enfermedad en términos de complicaciones generales y progresión a estenosis y/o enfermedad penetrante, con el consiguiente aumento de la necesidad de cirugía.

Características clínicas

Por regla general, el curso natural de la EII en la vejez es menos agresivo que en los pacientes más jóvenes. Los pacientes de más edad con EC presentan una mayor afectación colónica con una menor incidencia de estenosis y fístulas en comparación con los pacientes más jóvenes, mientras que los pacientes de más edad con CU tienen más probabilidades de sufrir colitis izquierda o extensa frente a proctitis. Además, la localización de la enfermedad tiende a permanecer estable en los pacientes con CU, ya que sólo el 16% de los pacientes muestran una propagación de la enfermedad durante el curso (Tab. 1) [18,19].

Aunque la presentación clínica de la enfermedad suele diferir entre adultos mayores y jóvenes, las diferencias relacionadas con la edad en la presentación clínica son más pronunciadas en los pacientes con EC que en los pacientes con CU. En comparación con los adultos más jóvenes, la EC en la edad avanzada se presenta más a menudo con hemorragia rectal y menos con diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Por el contrario, la gravedad de los síntomas de la CU (especialmente la hemorragia rectal y la diarrea) suele ser más leve en los adultos mayores que en los jóvenes, y la presentación en los adultos mayores puede ser atípica (Tabla 2) [18–20].

También se observan diferencias más marcadas entre adultos mayores y jóvenes en el examen endoscópico y (en menor medida) en la histopatología. En general, la presencia de colitis aislada con enfermedad penetrante o perianal menos frecuente es un hallazgo más común en la EC de inicio a una edad más avanzada, y la afectación del intestino delgado y del tracto gastrointestinal superior son menos frecuentes.

Retos de la gestión

El diagnóstico diferencial es uno de los retos más importantes para el tratamiento de las enfermedades, especialmente en los adultos mayores. Varias otras enfermedades (como la colitis isquémica, los trastornos de la motilidad, los efectos secundarios de los fármacos, etc.) tienen características clínicas que pueden solaparse parcialmente con las de la EII. Esto puede provocar el mencionado retraso en el establecimiento del procedimiento diagnóstico correcto o un diagnóstico incorrecto, que en última instancia puede conducir a una terapia inadecuada (Tab. 3) [21–23].

Comorbilidades como las cardiopatías, la diabetes, el cáncer, los trastornos psiquiátricos y la artritis suelen estar presentes en los adultos mayores con EII. Esto contribuye a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad tras un episodio grave de CU o EC en edad avanzada. Además, la polifarmacia tiene el potencial de aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas. Los medicamentos utilizados para tratar la EII pueden contribuir a desencadenar o empeorar enfermedades concomitantes, como en el caso de la diabetes o las enfermedades psiquiátricas por la terapia con esteroides, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca por los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF) y el cáncer por los inmunomoduladores (incluido el linfoma con las tiopurinas). Esto puede conducir a un peor pronóstico y a un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la EII.

La administración simultánea de múltiples medicamentos en una proporción significativa de pacientes mayores con EII contribuye aún más a reducir la adherencia al tratamiento y, por tanto, empeora no sólo la evolución de la EII sino también de las demás comorbilidades. El uso de regímenes simplificados de medicación una vez al día y la evitación de medicaciones concomitantes múltiples innecesarias pueden asociarse a una mejor adherencia al tratamiento y a los resultados clínicos.

Enfoque escalonado frente a enfoque descendente

Diversos enfoques que se han establecido en pacientes más jóvenes también pueden utilizarse en el tratamiento de los pacientes con EII de más edad. En general, durante muchos años se ha favorecido un enfoque escalonado, añadiendo terapia convencional cuando el tratamiento de primera línea resulta ineficaz. Por ejemplo, la mesalazina oral/tópica y/o los corticosteroides tópicos se utilizan generalmente como terapia inicial para la EC de leve a moderada, mientras que los corticosteroides sistémicos y los biológicos se emplean más comúnmente para las formas moderadas/graves. Sin embargo, los estudios han demostrado que un enfoque descendente que utilice un agente eficaz en una fase temprana de la enfermedad, como el tratamiento agresivo con agentes anti-TNF, puede asociarse a una reducción de la hospitalización y la cirugía en los pacientes con EC, compensando el menor coste de las terapias convencionales y con un menor riesgo de inmunogenicidad y reacciones a la infusión asociadas. Por lo tanto, el enfoque descendente puede ofrecer la ventaja potencial de lograr la estabilización de la enfermedad y minimizar las complicaciones que conducen a la cirugía, al tiempo que reduce el riesgo de efectos adversos del tratamiento con corticosteroides [24].

Aunque los fármacos disponibles para tratar la EII en pacientes mayores son los mismos que en pacientes más jóvenes y los efectos de la terapia médica no están relacionados con la edad, la tasa de respuesta puede ser más lenta en edades avanzadas.

Mejorar la comunicación entre el paciente y el médico a la hora de tomar decisiones sobre la elección del enfoque más adecuado puede permitir una rápida aplicación de la gestión de la enfermedad más apropiada de forma individual. Otros estudios limitados específicamente a la población anciana contribuirían significativamente a aumentar los conocimientos sobre las características de la enfermedad en la edad avanzada y, por tanto, a definir mejor el proceso de diagnóstico y la estrategia terapéutica, concluye Rogler.

Mensajes para llevarse a casa

• La proporción de personas sin hijos es mayor en la EII, a menudo debido a la insuficiente información sobre el embarazo en la EII.
• Lo ideal es lograr una remisión estable durante 3 meses antes de la concepción.
• Actualmente se dispone de datos limitados sobre las pacientes con EII durante el embarazo y la lactancia.
• La EII es relativamente común en pacientes de edad avanzada, con hasta un 35% de pacientes con EII de edad ≥60 años.
• El tratamiento en pacientes de edad avanzada se asocia a retos especiales. El diagnóstico tarda más tiempo y también son más frecuentes los diagnósticos erróneos.
• Debido a las diferencias relacionadas con el fenotipo y a la presencia de comorbilidades, el tratamiento de la EII puede ser diferente en los pacientes de más edad que en los más jóvenes.

Literatura:

1. Thoma ME, et al.: Prevalence of infertility in the United States as estimated by the current duration approach and a traditional constructed approach. Fertil Steril 2013; doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.11.037.
2. Marri SR, et al.: Voluntary childlessness is increased in women with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; doi: 10.1002/ibd.20082.
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4. Dubinsky M, et al.: Management of the pregnant IBD patient. Inflamm Bowel Dis 2008; doi: 10.1002/ibd.20532.
5. Toovey S, et al.: Sulphasalazine and male infertility: reversibility and possible mechanism. Gut 1981; doi: 10.1136/gut.22.6.445.
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7. Hashash JG, Kane S: Pregnancy and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol 2015; doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.022.
8. Mahadevan U, et al.: Pregnancy outcomes in women with inflam­matory bowel disease: a large community-based study from Northern California. Gastroenterology 2007; doi: 10.1053/j.gastro.2007.07.019.
9. Mahadevan U, et al.: Drug Safety and Risk of Adverse Outcomes for Pregnant Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2017; doi: 10.1053/j.gastro.2016.10.013.
10. Mahadevan U, et al.: Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Gastroenterology 2019; doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.022.
11. Mahadevan U, et al: Pregnancy and Neonatal Outcomes After Fetal Exposure to Biologics and Thiopurines Among Women With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2021; doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.038.
12. Hviid A, Mølgaard-Nielsen D: Corticosteroid use during pregnancy
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13. Lin K, et al.: Pregnancy outcomes amongst mothers with inflammatory bowel disease exposed to systemic corticosteroids: results of the PIANO registry. Gastroenterology 2014; doi: 10.1016/S0016-5085(14)60002-0.
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HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 6–11