Prurito crónico en ancianos

El prurito es un problema común en las personas mayores, que puede darse no sólo en el contexto de las dermatosis, sino también como síntoma secundario de otras enfermedades. El envejecimiento de la piel se caracteriza por cambios característicos en las distintas capas cutáneas. Entre otras cosas, disminuyen la producción de lípidos y la hidratación. Existe una amplia gama de opciones de tratamiento para el prurito relacionado con la dermatología, aunque hay que tener en cuenta una serie de aspectos en esta población de pacientes.

Según la directriz actual o clasificación IFSI (“International Forum for the Study of Itch”), se distinguen las siguientes posibles causas de prurito crónico: Enfermedades dermatológicas, enfermedades sistémicas, trastornos neurológicos, síntomas psicológicos/psicosomáticos, así como génesis multifactorial o poco clara [1]. Si se sospecha que el prurito es un síntoma secundario de enfermedades no dermatológicas, además de un historial de medicación, debe obtenerse información detallada sobre el historial médico y debe aclararse a los pacientes la presencia de enfermedades causales subyacentes (por ejemplo, pruebas de función renal y hepática) y, si es necesario, administrarles la terapia adecuada.

Espectro de tratamiento farmacológico del prurito de causa dermatológica

Si el prurito es de causa dermatológica, el uso de sustancias activas con eficacia antipruriginosa demostrada es útil además de los cuidados básicos adecuados [2].

Emolientes y limpiadores suaves: A todos los pacientes que sufran prurito localizado y xerosis se les deben sugerir inicialmente emolientes como tratamiento de primera línea [2]. Los hidratantes que contienen una mezcla de lípidos cutáneos fisiológicos similares a los que se encuentran de forma natural en la piel (ceramidas, colesterol, ácidos grasos, etc.) se utilizan para hidratar el estrato córneo (Fig. 1) , así como para restaurar la función de barrera y aliviar los síntomas de picor [2]. Los emolientes adecuados pueden contener como aditivos sustancias con propiedades antipruriginosas, por ejemplo, urea, polidocanol, mentol o palmitoiletanolamida [3]. Debe tenerse en cuenta que las fragancias y los conservantes pueden provocar dermatitis alérgica de contacto en determinados pacientes; por ello, se aconseja realizar una “prueba de aplicación abierta repetida” (ROAT) antes de su uso regular. Los autores señalan que la capacidad regenerativa de la función de barrera de la piel frente a irritantes como los tensioactivos o el jabón alcalino se ralentiza en las personas mayores. Por ello, son aconsejables los productos de limpieza de la piel que contengan tensioactivos suaves. El eccema xerótico tiende a empeorar con la exposición frecuente y prolongada a altas temperaturas del aire, como las visitas a la sauna.

Corticosteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina: Los corticosteroides tópicos (TCS) consiguen efectos calmantes del picor gracias a su acción antiinflamatoria. Dado que no se produce un control directo del picor, la eficacia se limita en gran medida al prurito en el contexto de las dermatosis inflamatorias [2]. El uso prolongado de TCS muy potentes puede provocar un debilitamiento de la función de barrera de la piel y telengiectasia, así como púrpura senil [4].

Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) se utilizan principalmente para afecciones inflamatorias de la piel como la dermatitis atópica y la dermatitis seborreica. Además del efecto antiinflamatorio, se cree que los ITC alivian el picor mediante la activación de los canales TRPV (potencial receptor transitorio) 1 en las fibras nerviosas C periféricas, con la consiguiente desensibilización [2,4]. El picor suele mejorar en 48 horas tras la primera aplicación. Con un tratamiento continuado, cabe esperar una mayor reducción del prurito. Inicialmente, puede producirse una sensación de quemazón en la piel como resultado de la activación del TRPV1, pero generalmente desaparece tras unos días de uso repetido. Para el uso a largo plazo, los TCI son preferibles a los TCS porque no se produce atrofia cutánea [2,4].

Antihistamínicos H1: Los antihistamínicos H1 orales bloquean el receptor H1 de las fibras nerviosas C aferentes y, en dosis suficientemente altas, también pueden inhibir la liberación de mediadores mastocitarios [5]. Dado que los antihistamínicos son relativamente seguros y económicos, se utilizan a menudo en pacientes con prurito, pero los ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia en el prurito se limitan a la urticaria [4,6]. Como los antihistamínicos de primera generación atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, pueden tener un efecto sedante y provocar efectos secundarios anticolinérgicos, que pueden ser muy desagradables, sobre todo para las personas mayores [7]. Estos efectos secundarios anticolinérgicos incluyen sequedad de boca, diplopía, defectos del campo visual y dificultades miccionales. Además, la hidroxizina es muy lipofílica y tiene una semivida más larga en los pacientes ancianos. Los Criterios Beers de la Sociedad Americana de Geriatría aconsejan precaución en el uso de antihistamínicos en esta población de pacientes debido a los efectos secundarios mencionados y al mayor riesgo de delirio y enfermedad de Alzheimer [8,9]. Con los antihistamínicos de segunda generación más recientes (por ejemplo, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina, rupatadina y ebastina), el riesgo de efectos setativos o secundarios anticolinérgicos es menor y el potencial de interacción también es comparativamente pequeño [23].

Biológicos: El dupilumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado que bloquea la interleucina (IL)-4 y la IL-13 y que ha demostrado reducir el prurito en pacientes con dermatitis atópica [10]. También se ha demostrado que el dupilumab reduce el picor en otras dermatosis como el eccema numular, la dermatitis de contacto y el prurigo nodular [11–13].

Otro fármaco biológico que rápidamente produjo una reducción significativa del picor en los estudios es el anticuerpo monoclonal nemolizumab dirigido contra la IL-31 [2,11]. Y el anticuerpo monoclonal IgG recombinante humanizado omalizumab (se une a la IgE libre e inhibe la función de los mastocitos) se recomienda en las directrices europeas para el tratamiento de la urticaria crónica cuando los enfermos no responden a los antihistamínicos ni a la ciclosporina. Se ha observado que los síntomas de picor/urticaria suelen reaparecer alrededor de 4-10 semanas después de suspender el omalizumab [14]. Otra estrategia para el bloqueo del prurito implica el uso de antagonistas de los receptores de neurocinina-1 (NK-1R) como el aprepitant o el tradipitant. Éstas impiden que el ligando natural de la NK-1, la sustancia P, se una al receptor NK-1. Se ha demostrado que la sustancia P desempeña un papel esencial en el desarrollo del picor [15,16]. Hasta ahora, el aprepitant ha sido aprobado oficialmente en Suiza para el tratamiento de las náuseas inducidas por la quimioterapia [24].

Pequeñas moléculas: Los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) están disponibles en forma oral y, más recientemente, en forma tópica. Entre los fármacos de aplicación tópica que han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos para el prurito se encuentran el inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE)-4 crisaborol y los inhibidores JAK delgocitinib y ruxolitinib [17,18]. Algunas de las citocinas diana de los inhibidores JAK, como la IL-4, la IL-13, la IL-31 y la IL-17, se han implicado en la patogénesis de la dermatitis atópica. Hasta ahora, los inhibidores orales de JAK baricitinib, upadacitinib y abrocitinib han sido aprobados para esta indicación [24]. Se ha demostrado que el apremilast (inhibidor de la PDE4) alivia el prurito en pacientes con psoriasis [14].

Inmunomoduladores: La ciclosporina y la azatioprina han demostrado su eficacia en el tratamiento de diversas afecciones inflamatorias de la piel [14]. Los posibles efectos secundarios de la ciclosporina incluyen hipertensión, infecciones y aumento de los niveles de creatinina y nefrotoxicidad [2]. La azatioprina puede provocar náuseas, vómitos, anemia y reacciones de hipersensibilidad como mareos, diarrea, fatiga y erupciones cutáneas [2]. El mofetil micofenolato (MMF), cuyo efecto inmunosupresor se debe en parte a un bloqueo de la proliferación de linfocitos, tiene una toxicidad menor que la ciclosporina [2]. Entre otras cosas, el MMF ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la urticaria crónica y el eccema. La dapsona tiene pruebas de eficacia para la urticaria crónica y el angioedema, pero los riesgos de efectos secundarios incluyen anemia, erupciones cutáneas, neuropatía periférica, efectos secundarios gastrointestinales y hepatotoxicidad.

Literatura:

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3. Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. Kurzversion. JDDG 2017;15:860–873. doi: 10.1111/ddg.13304g.
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5. Metz M, Ständer S: Chronic pruritus—Pathogenesis, clinical aspects and treatment. JEADV 2010; 24: 1249–1260.
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22. «The Pathogenic and Therapeutic Implications of Ceramide Abnormalities in Atopic Dermatitis», by Masanori Fujii; Cells 2021; 10(9): 2386; www.mdpi.com/2073-4409/10/9/2386, (letzter Abruf 26.05.2023)
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 34–35