La sencilla mnemotecnia “TAN ESTONTO” puede ayudar a diagnosticar el vértigo. ¿Qué “huella digital” dejan el vértigo posicional, la migraña vestibular, la neuritis y compañía en esta herramienta de anamnesis estandarizada?
“SO STONED” [1] es una sencilla mnemotecnia que puede utilizarse tanto en la práctica general como en el servicio de urgencias para abordar el diagnóstico del vértigo en ocho dimensiones (una vez descartado un ictus como causa [2]). Estos son:
- Síntomas
- ¿Conqué frecuencia?
- ¿Desdecuándo?
- Síntoma desencadenante
- Otología
- Neurología
- Evolución de lossíntomas
- Duración.
La anamnesis es esencial en un paciente con vértigo para elucidar la posible etiología. Sin embargo, también es propenso a errores, ya que el vocabulario utilizado para describir los trastornos del sentido del equilibrio y la orientación puede ser muy impreciso y varía mucho de un individuo a otro.
“Así que lo primero es recoger el perfil temporal, sintomático y desencadenante de la enfermedad de la forma más completa, estandarizada y rápida posible”, afirma el Prof. Floris Wuyts, médico de Amberes. “La determinación y el control de nuestra orientación corporal espacial son extremadamente complejos: la información procedente de los sistemas graviceptores de los órganos internos, de la entrada propioceptiva, del propio órgano del equilibrio del oído interno, así como de la percepción visual, se procesan en el cerebro e influyen en la estabilización de nuestra mirada, la orientación y la navegación en el espacio, nuestro equilibrio y la función autonómica, así como en el ritmo circadiano. Dado que la mayoría de las formas de vértigo – al menos en su manifestación típica – dejan una huella clara en las dimensiones de SO STONED, un diagnóstico diferencial inicial se hace así mucho más fácil. Por supuesto, después siguen otros exámenes, ya sean clínicos, de laboratorio o posiblemente de imagen”.
La tabla 1 arroja algo de luz sobre las diferentes dimensiones de “TAN PIERDAS”.
Caso 1: Mareos casi diarios durante unas semanas
En varias presentaciones de casos, el Prof. Wuyts abordó los diversos diagnósticos diferenciales de los mareos, utilizando siempre la mnemotecnia “TAN ESTONTO”. En el primer caso, la “huella dactilar” fue la siguiente: S (vértigo giratorio), O (casi todos los días), S (durante unas semanas), T (darse la vuelta en la cama, agacharse, movimientos generales de la cabeza, ponerse de pie, alcanzar algo por encima de la cabeza), O (nada específico), N (nada específico), E (gradualmente mejor, pero aún no bien), D (segundos).
Solución: El vértigo posicional paroxístico periférico benigno o VPPB, que por cierto puede explicarse bien al paciente con una “bola de nieve” -por ejemplo, las que tienen una casa en miniatura dentro, etc.- puede tratarse con diversas maniobras fisioterapéuticas (preferiblemente maniobras de reposicionamiento dirigidas en lugar de Brandt-Daroff). Para la arcada posterior, existen las maniobras de Epley y Semont: ambas tienen buenos índices de curación, pero la primera se utiliza más en los países de habla alemana e inglesa y, además, el paciente puede repetirla más fácilmente si el tratamiento en el médico no le ayudó de inmediato o en caso de recidiva. Para algunos pacientes con náuseas graves, es necesaria la (pre)medicación con, por ejemplo, dimenhidrinato, para poder realizar correctamente (y sin miedo) las maniobras de liberación. Si existen antecedentes de VPPB relativamente típico, pero sin nistagmo o con nistagmo atípico, deben considerarse los posibles diagnósticos diferenciales.
Caso 2: Ataques repetidos reversibles, a veces de varios días de duración, con cefalea
El segundo caso también es relativamente típico con la siguiente “huella dactilar”: S (ataques de vértigo), O (variable, en ciertos periodos a diario, luego sólo unas pocas veces al mes o mensualmente), S (varios meses), T (movimiento, pero también espontáneo), O (nada), N (dolor de cabeza/migraña de vez en cuando, mareo por movimiento), E (un vaivén), D (segundos, minutos, horas, días).
Solución: Para la migraña vestibular definitiva y probable, existen desde 2012 los criterios diagnósticos de Lempert et al. [3]. Sin embargo, el cuadro clínico sigue siendo pasado por alto por muchos médicos de cabecera, lo que probablemente no haga justicia a la frecuencia real en la población. Existe una asociación y dificultad para diferenciarla clínicamente de la enfermedad de Meniere (especialmente en ausencia de pérdida auditiva). La migraña vestibular definitiva se define por
R: Al menos cinco episodios con síntomas vestibulares de gravedad moderada a grave de más de cinco minutos cada uno (suma de varias convulsiones) hasta 72 horas.
B: Antecedentes actuales o pasados de migraña con/sin aura según el ICHD
C: Durante al menos la mitad de los ataques de vértigo, síntomas de migraña (unilateral/pulsátil/dolor de moderado a intenso/exacerbación por actividades rutinarias, así como fonofobia, fotofobia, aura visual).
D: No explicable por otra enfermedad.
En la forma “probable”, sólo se cumple uno de los criterios B-/C. Además del sueño, la dieta y la higiene diaria (como en la migraña clásica) y evitar el café, para el tratamiento se utiliza flunarizina o (también tras las comorbilidades adecuadas) por ejemplo, propranolol/metoprolol, topiramato. En el caso de episodios prolongados de mareo que duren más de 30 minutos, también puede administrarse un tratamiento inespecífico con un fármaco antivertiginoso durante el episodio.
Caso 3: Vértigo giratorio grave persistente tras un resfriado
El siguiente caso “TAN HUNDIDO” levanta sospechas de inmediato: S (inicio agudo con mareos intensos en espiral con náuseas y vómitos, tambaleo lateral, oscilopsia), O (único, no recurrente), S (desde hace unos días, el paciente tuvo gripe/resfriado antes), T (con cada movimiento de cabeza, pero los síntomas también están presentes cuando el paciente permanece quieto en la cama), O (nada, es decir, sin pérdida de audición, tinnitus ni sensación de presión), N (nada, es decir, sin dolor de cabeza/lágrimas, sin parestesia), E (mejora gradualmente), D (nada, es decir, sin pérdida de audición, tinnitus ni sensación de presión).N (nada, es decir, sin cefalea/migraña ni parestesia), E (mejora gradualmente), D (días).
Solución: La neuritis es la cuarta enfermedad vestibular más frecuente. Una infección vírica/lesión inflamatoria del nervio vestibular (normalmente del segmento superior), por ejemplo debida a la reactivación del VHS-1, es una posible causa. En el 40-63% de los casos -dependiendo del tratamiento con corticosteroides- la función periférico-vestibular se recupera, la tasa de recurrencia es de alrededor del 2% en diez años [4]. Además del tratamiento temporal con glucocorticoides, la terapia sintomática a corto plazo con antieméticos/antivertiginosos puede ser útil en los primeros días de una neuritis vestibular con náuseas y vómitos pronunciados. Además, la movilización gradual temprana y los ejercicios fisioterapéuticos vestibulares resp. Entrenamiento del equilibrio.
Caso 4: Ataques frecuentes de vértigo que duran de segundos a minutos.
Una mujer de 33 años presenta el siguiente perfil de mareos: S (mareo, vértigo), O (diario), S (desde hace un año), T (cambio de posición, giro de la cabeza al conducir), O (pérdida auditiva unilateral, acúfenos bilaterales), N (cefalea, dolor cervical), E (empeoramiento), D (regular, de segundos a minutos). El examen clínico revela nistagmo horizontal posicional.
Solución: Se trata de un paroxismo vestibular, es decir, un contacto vaso-nervio o un conflicto neurovascular con transmisión efáptica de excitación visible en la resonancia magnética. El cuadro 1 muestra los criterios de enfermedad válidos desde 2016 [5]. Algunos pacientes refieren síntomas auditivos durante los ataques, como acúfenos o hipacusia. Un nistagmo horizontal y de torsión que se desvía hacia el oído afectado es más evidente en la exploración durante la convulsión. Por cierto, los hallazgos de la resonancia magnética mencionados también se encuentran en alrededor del 30% de las personas sanas sin los síntomas correspondientes. El tratamiento de elección es la carbamazepina (Tegretol®) administrada lentamente durante al menos cuatro semanas. Los diagnósticos diferenciales pueden incluir: VPPB, enfermedad de Meniere y migraña vestibular. Típicos de la paroxismia vestibular son los síntomas diarios similares al VPPB (cambio de posición de la cabeza o el cuerpo) con, sin embargo, un nistagmo no típico del VPPB en posición de Dix-Hallpike. Los ataques, muy breves, se producen varias veces al día, los síntomas suelen existir desde hace meses o años y la resonancia magnética muestra hallazgos neurovasculares. Los pacientes responden a la carbamazepina, la rehabilitación vestibular tiende a empeorar los síntomas.
Fuente: Asamblea de primavera de la SGORL, 21-22 de junio de 2018, Basilea
Literatura:
- Wuyts FL, Van Rompaey V, Maes LK: “TAN HUNDIDO”: Enfoque de sentido común del paciente mareado. Front Surg 2016 Jun 1; 3: 32.
- Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar el ictus en el síndrome vestibular agudo: el examen oculomotor a pie de cama en tres pasos es más sensible que la resonancia magnética temprana ponderada por difusión. Ictus 2009 nov; 40(11): 3504-3510.
- Lempert T, et al: Migraña vestibular: criterios diagnósticos. J Vestib Res 2012; 22(4): 167-172.
- Brandt T, et al: Evolución a largo plazo y recaídas de los trastornos vestibulares y del equilibrio. Restor Neurol Neurosci 2010; 28(1): 69-82.
- Strupp M, et al: Paroxismia vestibular: Criterios diagnósticos. J Vestib Res 2016; 26(5-6): 409-415.
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8) – publicado el 7.7.18 (antes de impresión).
