Los criterios diagnósticos del síndrome de las piernas inquietas (SPI) fueron revisados y acordados en una conferencia de consenso. La antigua división en formas primarias y secundarias del SPI ha sido sustituida por un concepto según el cual el SPI se desarrolla a través de interacciones entre factores genéticos y ambientales, así como comorbilidades. El término “SPI secundario” debería dejar de utilizarse. Las opciones de tratamiento de primera línea incluyen la sustitución de la carencia de hierro y el uso de agonistas dopaminérgicos no ergóticos, pregabalina o gabapentina.
Aproximadamente el 5-10% de la población está afectada por el síndrome de las piernas inquietas (SPI) [1]. En más de tres cuartas partes de ellos, las sensaciones y el dolor en las piernas se asocian a movimientos periódicos de las piernas durante el sueño [1]. Esto suele provocar trastornos del sueño, que se asocian con cansancio diurno y menor rendimiento. Además, el SPI se asocia a un mayor riesgo de trastornos de ansiedad y depresión. “El síndrome de las piernas inquietas no es una enfermedad potencialmente mortal, pero reduce enormemente la calidad de vida. El nivel de sufrimiento es elevado y es importante poner el estado de la investigación a disposición de todos los profesionales para que todos los afectados reciban el mejor diagnóstico y la mejor terapia posibles”, explica la Prof. Dra. Claudia Trenkwalder, una de las dos autoras principales de la nueva directriz de S2k sobre el síndrome de las piernas inquietas. [1,2].
No hay más diferenciación entre SPI idiopático y secundario
Según los conocimientos actuales, el SPI es un trastorno neurológico sensoriomotor del movimiento. Se trata de una enfermedad multifactorial en la que la dopamina y el metabolismo del hierro desempeñan un papel relevante [2]. En la nueva directriz, el SPI se considera un cuadro clínico que puede explicarse por un conjunto de condiciones formado por una predisposición genética, factores ambientales y comorbilidades influyentes. La anterior distinción entre el SPI idiopático y el secundario como consecuencia de una enfermedad subyacente (por ejemplo, diabetes mellitus, reumatismo o enfermedad de Parkinson) queda así obsoleta. No obstante, las comorbilidades deben tratarse de forma coherente y deben evitarse los posibles factores desencadenantes, como la toma de medicación que potencie el SPI. Diversos estudios apuntan al papel de la hipoxia en la patogénesis del SPI [2]. Una historia familiar positiva es particularmente común en pacientes con SPI de aparición temprana, con una frecuencia de entre el 40% y el 92%.
La directriz recomienda una evaluación de las quejas en varias fases
El diagnóstico del SPI se realiza clínicamente (recuadro). La polisomnografía no es obligatoria, pero puede ser útil para detectar un aumento de los movimientos periódicos de las piernas como criterio diagnóstico de apoyo [2]. Por ejemplo, debe realizarse una polisomnografía para excluir trastornos respiratorios relacionados con el sueño y, si es necesario, también en casos de sospecha de parasomnias, hipersomnias e insomnios. En general, no existen cuestionarios validados que puedan recomendarse únicamente para el diagnóstico del SPI. En el mundo germanoparlante se han validado tres evaluaciones para valorar la gravedad del SPI y caracterizarlo [2]: la Escala Internacional de Gravedad del SPI ( IRLS), las escalas RLS-6 y la Escala de Valoración de la Gravedad del Aumento (ASRS). Estos cuestionarios también pueden utilizarse para evaluar el progreso.
Deficiencia de hierro: terapia de sustitución oral o intravenosa indicada
“En los afectados, debe comprobarse regularmente el metabolismo del hierro e iniciarse una terapia con hierro en una fase temprana; además, puede animarse con calma a los afectados a probar opciones terapéuticas no farmacológicas que también pueden utilizarse además de la terapia farmacológica”, subraya la doctora Anna Heidbreder, de la Universidad Médica de Innsbruck [1]. En los pacientes con SPI parece existir un trastorno de la regulación del hierro en el SNC [3]. Así lo demuestran tanto los estudios que documentan una reducción de los niveles de ferritina y un aumento de los de transferrina en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con SPI, como los estudios de diagnóstico por imagen que demuestran una reducción de las concentraciones de hierro, especialmente en la sustancia negra, pero también en otras áreas cerebrales [2]. Un estudio reciente descubrió una deficiencia de hierro mitocondrial con disfunción mitocondrial asociada [4]. La determinación del metabolismo del hierro (ferritina sérica, saturación de transferrina, hierro y capacidad de fijación del hierro) y el recuento sanguíneo deben realizarse tanto en el momento del diagnóstico como al inicio de la terapia, así como siempre que se produzca un empeoramiento de los síntomas del SPI en el curso. En el SPI leve y una ferritina ≤75 µg/l, se recomienda la sustitución oral con 325 mg de sulfato ferroso dos veces al día más 100 mg de vitamina C [1,2]. En los casos de SPI moderado a grave o de intolerancia al hierro por vía oral, si la ferritina es ≤75 µg/l o la saturación de transferrina es <20%, debe administrarse un tratamiento intravenoso con ferrocarboximaltosa 1× 1000 mg o 2× 500 mg (en el plazo de una semana) [1,2].
Uso de agentes dopaminérgicos en función de los síntomas individuales
Como explica la Dra. Anna Heidbreder, el tratamiento farmacológico continuo debe iniciarse lo más tarde posible [1]. La directriz aconseja un enfoque lento y orientado a los síntomas, basado en la gravedad del deterioro en términos de sueño y calidad de vida [1,2]. Si el nivel de ferritina no disminuye o la sustitución con hierro sola no tiene éxito, pueden utilizarse los siguientes agonistas dopaminérgicos no ergóticos (NE) como terapia de primera línea: Rotigotina, ropinirol o pramipexol [1,2] (Tab. 1 y 2). Se debe indagar sobre un posible aumento y se diagnostica clínica/anamnésicamente [2]. Las terapias combinadas de sustancias dopaminérgicas no están aprobadas para el tratamiento del SPI. Como alternativa, puede utilizarse un gabapentinoide. “La levodopa ya no debe utilizarse para un tratamiento continuo, sino sólo de forma intermitente y/o con fines diagnósticos, con una dosis máxima de 100 mg. En caso de aumento o fracaso del tratamiento en el SPI de moderado a grave con la medicación antes mencionada, pueden utilizarse opioides como la oxicodona/naloxona retard u otros opioides retard de uso no indicado como fármacos de segunda elección”, resumen el Prof. Trenkwalder y el Dr. Heidbreder las recomendaciones para el tratamiento farmacológico más adelante. Si la monoterapia con un agonista dopaminérgico no es suficiente, puede utilizarse una terapia combinada con un opiáceo y/o un gabapentinoide. Sin embargo, la composición y dosificación de éstos debe determinarse caso por caso, y no pueden hacerse aquí recomendaciones concretas, sobre todo porque no se dispone de datos de estudios al respecto [2]. No se puede recomendar el uso de cannabinoides, magnesio y benzodiacepinas en el tratamiento del SPI.
Literatura:
- “Neue S2k-Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrom (RLS)”, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V., 05.09.2022.
- Heidbreder A, et al: Síndrome de las piernas inquietas, S2k-Leitlinie, 2022; Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (eds.), www.dgn.org/leitlinien,(última consulta: 23.11.2022).
- Ferré S, et al: Nuevos conocimientos sobre la neurobiología del síndrome de las piernas inquietas. Neurosci Rev J Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry 2019; 25(2): 113-125.
- Haschka D, et al: Asociación de la deficiencia y disfunción mitocondrial del hierro con el síndrome de piernas inquietas idiopático. Mov Disord Off J Mov Disord Soc 2019; 34(1): 114-123.
