TDAH en la práctica general: detección y tratamiento

El diagnóstico de TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) parece estar en alza y aparece con notable frecuencia en documentales de televisión y podcasts de audio. Sin embargo, sigue sin estar claro si el TDAH es realmente más común que la prevalencia habitual del 5-8% en niños, debido a nuestros tiempos vertiginosos con multitarea y altas exigencias de rendimiento, o si ahora se está diagnosticando a más personas que antes tenían otros diagnósticos o cayeron en el olvido. La prevalencia en adultos se sitúa en torno al 6%, ¡aunque alrededor del 87% de las personas diagnosticadas en la edad adulta no habían sido diagnosticadas en la infancia!

El diagnóstico de TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) parece estar aumentando a un ritmo explosivo y aparece con notable frecuencia en documentales de televisión y podcasts de audio. Sin embargo, sigue sin estar claro si el TDAH se da realmente con más frecuencia que la prevalencia del 5-8% en niños que se suele citar [1], debido a nuestros tiempos acelerados con multitarea y altas exigencias de rendimiento, o si ahora se está diagnosticando a más personas que antes tenían otros diagnósticos o se les pasó por alto. Dado que la mayoría de los síntomas de falta de atención persisten en la edad adulta, la prevalencia en adultos se sitúa en torno al 6% [2], aunque en un estudio australiano [3] ¡el 87% de los diagnosticados en la edad adulta no tenían un diagnóstico en la infancia!

En cualquier caso, los pacientes con TDAH nos mantienen ocupados más a menudo en las consultas de los médicos de cabecera: por un lado, los enfermos de TDAH acaban con nosotros porque no hay más psiquiatras disponibles para continuar con su medicación. Por otro, son pacientes “molestos” que olvidan sus citas, pagan tarde sus facturas o, debido a su inquietud, molestan primero a nuestra consulta y al final a la recepcionista.

Este artículo -basado en una presentación en el Congreso de Otoño 2024 de la SGAIM- pretende proporcionar a los proveedores de atención primaria conocimientos básicos sobre el diagnóstico y el tratamiento con el fin de proporcionar un alivio eficaz a estas personas, que a menudo sufren de forma muy grave.

Síntomas

Los síntomas clásicos del TDAH se pueden encontrar en la Tabla 1; sin embargo, además de los síntomas que definen el diagnóstico, los de la parte inferior también son clínicamente significativos.

Todos los comportamientos mencionados en la introducción son síntomas del TDAH; los pacientes no lo hacen para fastidiarnos, sino porque no pueden evitarlo. Además, se avergüenzan de ello y su autoestima se resiente. Pero un TDAH no detectado previamente también podría estar detrás de la depresión por agotamiento en mujeres de familia de treinta y tantos años, hombres con “carreras de lavavajillas” y agotamiento, adicciones o accidentes repetidos (desde accidentes leves hasta accidentes de tráfico o de esquí por exceso de velocidad); las crisis mencionadas se producen porque las estrategias de compensación previas o los intentos de automedicación han fracasado.

Si se sospecha de TDAH, merece la pena realizar el cuestionario de detección de la OMS (ASRS-V1.1, Tab. 2 [4]) y, si es necesario, pida aclaraciones a un psiquiatra o psicólogo.

Comorbilidades con el TDAH

Los psicólogos también pueden realizar el diagnóstico, pueden ser útiles para el afrontamiento cotidiano y son especialmente importantes en caso de comorbilidad. Esto se debe a que más del 50% de las personas diagnosticadas de TDAH desde la primera infancia presentan una comorbilidad psiquiátrica en la edad adulta [5]:

• Trastornos parciales del rendimiento (trastornos perceptivos y motores, dislexia, etc.)
• Depresión, trastornos bipolares; ansiedad, compulsiones
• Trastornos del sueño
• Abuso de sustancias, adicción
• Trastornos de la personalidad, esquizofrenia.

También existe un gran solapamiento (40–50%) con el trastorno del espectro autista y la hipersensibilidad sensorial; estas combinaciones hacen que la vida sea aún más estresante, por lo que los estados de agotamiento se hacen más frecuentes.

Pero el TDAH también tiene muchos efectos somáticos que nosotros, como proveedores de atención primaria, debemos conocer y tratar [6]: Duplica el riesgo de padecer problemas cardiacos y cardiopatías coronarias, abuso de nicotina y problemas de sueño. Los problemas dentales y el aumento del IMC, así como los embarazos adolescentes y las enfermedades de transmisión sexual, son también mucho más frecuentes que en la población normal.

Diagnóstico diferencial

También es importante descartar diagnósticos diferenciales somáticos como la carencia de hierro, que exacerba el déficit de dopamina, el síndrome de apnea del sueño o disfunciones hormonales que pueden imitar los síntomas del TDAH (hiperparatiroidismo, disfunción tiroidea o déficit de hormonas sexuales). La menopausia puede desenmascarar un TDAH previamente compensado porque los estrógenos influyen en el efecto de la dopamina en el cerebro [7].

Fisiopatología del TDAH

El TDAH es una neurodiversidad multigenética con un 60–80% de herencia. Curiosamente, sin embargo, el fenotipo es diferente en cada generación, es decir, más o menos hiperactivo o con más o menos síntomas adicionales de autismo.

Las mutaciones asociadas al TDAH se manifiestan por: Hipoactividad y desregulación de la dopamina, la noradrenalina y, en algunos casos, la serotonina (reducción de la transmisión sináptica en determinadas redes del cerebro) [8] con el correspondiente deterioro de las funciones ejecutivas localizadas en ellas (Fig. 1):

• Fronto-parietal: atención, control de los impulsos y de las emociones
• Frontoestriatal: atención, memoria de trabajo, control de las emociones
• Sistema mesocortico-límbico: Mantenimiento de la motivación
• Fronto-cerebeloso: control de los impulsos motores y coordinación.

Los factores ambientales como el daño cerebral peri y postnatal, las adversidades psicológicas en la infancia, el estrés químico (por ejemplo, la exposición crónica al plomo) [9] o las patologías en el eje intestino-cerebro o las intolerancias alimentarias también contribuyen a la penetrancia de los genes [10].

El desarrollo de ciertas áreas cerebrales (por ejemplo, las inhibitorias) puede retrasarse hasta cuatro años en el TDAH [11] , lo que provoca discrepancias entre el rendimiento biológico y el cronológico en la vida cotidiana de los adolescentes – y exige un gran apoyo por parte de los padres. Pero, desgraciadamente, los padres afectados por el TDAH también tienen peores capacidades de estructuración y posiblemente una peor situación socioeconómica en la familia, lo que puede dar lugar a una interacción negativa entre el entorno y la genética.

Tratamiento no farmacológico

Reconocer las exigencias excesivas sobre sí mismo (precaución: doble papel, síndrome del ayudante, etc.)

Las personas con TDAH tienden a sobrepasar sus límites de energía porque están muy abiertas a los estímulos y ven todo lo que es interesante y necesita ayuda y les cuesta decir que no; por otra parte, también necesitan más tiempo de recuperación que otras personas. Los proveedores de atención primaria pueden establecer un importante curso preventivo o “profiláctico secundario” temprano en términos de educación, pero también en términos muy prácticos proporcionando alivio para la vida diaria (por ejemplo, Spitex, guarderías externas, “red de mayores”).

Proporcionar estructuras y utilizar medios “pedagógicos

Gracias a nuestras antiguas relaciones como médicos de familia y de cabecera, podemos aprovechar la oportunidad de cierto “post-alivio” y practicar con los afectados de TDAH habilidades cotidianas cuyo incumplimiento en el mundo “normal” siempre acaba en desastre social (desde la pérdida del empleo hasta las deudas fiscales). Esto incluye, por ejemplo

• Ayudar a mantener las citas, utilizar las funciones de recordatorio en el teléfono móvil y hacer que se programen durante la cita, posiblemente recordatorio por SMS de las citas por MPA
• Facturas: enviar recordatorios, llamar y acordar pagos a plazos
• Organice la estructura de la consulta dominada por el médico (para no perderse y poder hablar también de las cosas importantes…)
• Obtenga información rápida (tanto sobre los cambios de vida como sobre las pruebas de medicación).

Si esto no es suficiente, el apoyo de la terapia ocupacional y la psicoterapia (a través del seguro básico) o el coaching para el TDAH (autopago) pueden ayudar; las habilidades de estructuración mencionadas anteriormente pueden practicarse de forma intensiva con estos especialistas. Las listas de direcciones están disponibles en la organización especializada sfg-adhs.ch.

El TDAH también tiene ventajas

Sería una gran lástima que los puntos fuertes del TDAH no pudieran enriquecer nuestra sociedad debido a las mencionadas dificultades relacionadas con el TDAH:

Debido a que el “cerebro TDAH piensa de forma diferente”, son posibles nuevas soluciones, se pueden combinar otros enfoques creativos entre sí en el cerebro interconectado asociativamente; las personas se aventuran en ideas empresariales completamente nuevas llenas de energía e impulsivamente, sin dedicar mucho tiempo a presupuestar las ventajas y los inconvenientes (¿por qué el fundador de Ikea hizo posibles las instrucciones de funcionamiento sin palabras, o por qué David Neeleman fundó Jetblue e inventó el billete electrónico, por ejemplo? [12]).

Muchas personas con TDAH han tenido que aprender a levantarse y seguir adelante debido a numerosos contratiempos; son “personas de pie” bien entrenadas. Dado que la procrastinación es un síntoma demasiado común del TDAH, tienen experiencia en improvisar y avanzar con determinación bajo presión; de hecho, podría decirse que el cerebro del TDAH funciona a una temperatura ideal de funcionamiento con buenos niveles de hormonas del estrés. Quizá por eso la proporción de TDAH en trabajos con luz azul es tan alta.

Junto con una buena pericia y la combinación de una alta sensibilidad y una atención omnidireccional, es decir, no dirigida, las personas con TDAH suelen ser capaces de desempeñar su papel de supervisor de forma más competente que los demás porque “lo ven todo y lo sienten todo”.

Una vez que los afectados por el TDAH han encontrado el trabajo de sus sueños, pueden bloquear todo lo que les distraiga en su hiperfocalización y seguir adelante con un alto nivel de concentración o alcanzar el máximo rendimiento en el menor tiempo posible. Curiosamente, esto no suele ser percibido como nada especial por los afectados y se olvidan de darse el descanso que realmente necesitan después de este rendimiento.

Medicación para el TDAH

Elección individual de la medicación y la dosis

Dado que el TDAH se diagnostica clínicamente, es decir, en función de los síntomas clásicos, detrás de los mismos fenotipos pueden estar diferentes disfunciones cerebrales. [13] La actividad de las distintas regiones cerebrales podría analizarse mediante un EEG cuantitativo complejo (qEEG) . En el tipo más común de TDAH, el cerebro frontal produce ondas theta, como en el estado de sueño; cuando se “despierta” a estas personas con metilfenidato, tanto el control de la atención como la inquietud se normalizan. Sin embargo, como también hay otros tipos de qEEG (que también muestran síntomas de TDAH), pero que reaccionan mal o muy sensiblemente al metilfenidato, la medicación debe titularse con mucho cuidado, porque en la vida cotidiana el tratamiento suele administrarse sin pruebas previas de qEEG (Tabla 3).

Los estimulantes (es decir, el metilfenidato y la dexanfetamina) actúan como inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (NARI y DARI). Por lo tanto, impiden el reciclaje de la dopamina en las vesículas presinápticas, de modo que hay más dopamina disponible para la transmisión de la señal a los receptores postsinápticos y se compensa la deficiencia de dopamina relacionada con el TDAH.

Los estimulantes presentan las siguientes características: Tienen tasas de respuesta de hasta el 80%, un inicio de acción muy rápido (30 minutos tras la ingestión), apenas presentan interacciones y no desarrollan dependencia.

El síndrome serotoninérgico se menciona repetidamente en los programas de interacción; es tan raro que los estimulantes pueden combinarse con antidepresivos o triptanes sin ningún problema. Los efectos secundarios se limitan al efecto noradrenérgico con un aumento de la tensión arterial y del pulso, así como trastornos del apetito y del sueño y, raramente, el desarrollo de tics. Los síntomas de depresión (“estar apagado”) o los dolores de cabeza suelen ser la expresión de una sobredosis relativa. En general: La dosis no depende del peso corporal, sino que debe titularse individualmente para cada persona, ¡porque hay metabolizadores muy rápidos y muy lentos! Las mediciones del nivel sanguíneo son innecesarias. Por otra parte, los estimulantes pueden utilizarse indebidamente como neuroestimulantes o -si se esnifan o se inyectan- tienen el mismo efecto que la cocaína; por lo tanto, están sujetos a prescripción de estupefacientes.

Los descansos nocturnos son necesarios para que los sistemas receptores puedan recuperarse; esto es v.a. Es importante en situaciones de examen, ya que las personas con TDAH pueden haber pospuesto su tiempo de estudio a la noche anterior al examen debido a la procrastinación. Sin embargo, sin el descanso nocturno del estimulante, al día siguiente ya no funciona.

Metilfenidato

El metilfenidato es el fármaco de primera línea para el TDAH. Debido a las sensibilidades individuales antes mencionadas, merece la pena empezar con una dosis muy baja e ir aumentándola lentamente; los contactos semanales (telefónicos) son útiles para la evaluación y el ajuste de la dosis.

Aunque los metilfenidatos de acción corta Ritalin® y Medikinet® no están cubiertos por el seguro médico para adultos, merece la pena empezar a medicarse con estas sustancias (el precio de coste para los pacientes ronda los 15 francos suizos) debido al notable efecto de subida y bajada.

Aumente según el esquema de la tabla 4 hasta que se note un efecto. A continuación, administre un máximo de ½ tbl. más por dosis; si se producen efectos secundarios o no aumenta la eficacia, reduzca a una dosis inferior si es necesario. Continúe con la mejor dosis o cambie a un preparado de acción más prolongada; incluso con una toma intermitente, puede empezar directamente con la “dosis eficaz”.

Los distintos metilfenidatos pueden intercambiarse y combinarse entre sí (Tabla 5). [14] Dependiendo de las necesidades individuales (por ejemplo, la hora de efecto máximo por la mañana para los grupos matutinos o la necesidad de 12 horas para las largas jornadas escolares), pueden seleccionarse y ajustarse según la cinética; la ordenada no puede verse cuantitativamente) (Fig. 2). Curiosamente, los excipientes de los comprimidos también parecen influir en el efecto, por lo que también puede ser necesario ajustar la dosis al cambiar a un preparado de otra empresa. Por lo tanto, tiene sentido no limitarse a adoptar la dosis anterior 1:1, sino empezar con una dosis ligeramente inferior e ir subiendo según la opinión del paciente. Por otra parte, las dosis especificadas en el compendio de medicamentos a veces se desvían considerablemente de las necesidades individuales (lo que puede afectar a la dosis y al intervalo de dosificación); en este caso merece la pena adoptar un enfoque muy participativo en la determinación de la medicación.

Sólo los preparados marcados en negrita en los cuadros 5 y 6 se reembolsan a los adultos. A veces, sin embargo, hay que informar primero a la aseguradora sanitaria de que no debe eliminarlo sin más de la factura; otras aseguradoras exigen al menos un informe médico que justifique la indicación…

Preparados de segunda línea

Si el metilfenidato no funciona, no se tolera bien o existe otra indicación adicional, pueden probarse los siguientes preparados de segunda línea (Tabla 6): La dexanfetamina tiene un efecto similar al del metilfenidato, pero presenta una liberación vesicular adicional de dopamina y noradrenalina, por lo que merece la pena probarla. Para obtener intervalos de dosificación más pequeños al titular, la cápsula de Lis-Dexanfetamina puede disolverse en agua y beberse la proporción adecuada de la solución (el resto va al frigorífico). Al igual que el metilfenidato, la dexanfetamina puede utilizarse de forma intermitente. Dado que, según la lista de especialidades, la receta inicial debe ser emitida por un psiquiatra, la prescripción puede requerir desde una consulta con un psiquiatra, dependiendo de la compañía de seguros médicos.

Con la atomoxetina o la guanfacina, es necesaria una toma continua, el efecto no es tan inmediato, por lo que es necesario un proceso de dosificación más prolongado durante varias semanas, y también deben realizarse controles trimestrales o semestrales del ECG y del laboratorio. Esto contrasta con los estimulantes, que pueden tomarse según las necesidades, por ejemplo, sólo los días de colegio o trabajo, y para los que no son necesarios controles adicionales (excepto para el crecimiento en los niños, ya que la reducción del apetito puede provocar una disminución de la ingesta de calorías; y controles de la tensión arterial en los adultos).

Antidepresivos noradrenérgicos (inhibidores de la recaptación de noradrenalina)

En adultos y con posibles comorbilidades, también se puede empezar con ciertos antidepresivos noradrenérgicos (por ejemplo, bupropión, venlafaxina o duloxetina) o combinarlos con estimulantes. Los antidepresivos no tienen el inconveniente de los estimulantes de que no tienen efecto por la noche, pero suelen tener muchos más efectos secundarios que los estimulantes (Tabla 7).

En el caso de la depresión leve, el TDAH debe tratarse primero con estimulantes de acción prolongada; en el caso de la depresión moderada a grave y el TDAH: primero tratar la depresión y después utilizar estimulantes (no obstante, es posible una combinación de ambos grupos de sustancias).

Mensajes para llevar a casa

• Las personas con TDAH son pacientes apasionantes y a menudo muy sufridos a los que se puede ayudar eficazmente.
• El tratamiento multimodal del TDAH en el modo GP es
• muy necesaria, satisfactoria y sistémicamente relevante (sistemas familiares enteros dependen de ella).
• No tenga miedo de sus propias experiencias con la medicación con estimulantes y/o antidepresivos noradrenérgicos; con un enfoque participativo con los pacientes, pocas cosas pueden salir mal – y siempre se puede dejar de tomar la medicación.

Literatura:

1. Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: diagnóstico, esperanza de vida, comorbilidades y neurobiología. J Pediatr Psychol 2007; 32(6): 631-642; doi: 10.1093/jpepsy/jsm005.
2. %20Prevalence%%20ADHD%%20Adults%%20Prevalence,status%%200%%20reside%%20metro%https://chadd.org/about-adhd/general-prevalence-adults/#:~:text=General20de 20en 201 3A 20porcentaje 20en 20áreas%20.
3. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al: ¿Es el TDAH del adulto un trastorno del neurodesarrollo de inicio en la infancia? Evidencias de un estudio de cohortes longitudinal de cuatro décadas. Am J Psychiatry 2015; 172(10): 967-977; doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14101266.
4. www.adhs.info/fileadmin/redakteure/zentrales-adhs-netz/ASRS_1.1._ADHS.pdf.
5. Katzman MA, Bilkey TS, Chokka PR, et al: TDAH del adulto y trastornos comórbidos: implicaciones clínicas de un enfoque dimensional. BMC Psychiatry 2017; 17(1): 302; doi: 10.1186/s12888-017-1463-3.
6. Barkley RA: TDAH en adultos. Jones and Bartlett Publishers 2010; www.semanticscholar.org/paper/Attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-adults-Barkley/632481c20ebffe65f5509fc5f565cf9572895bf2?utm_source=direct_link.
7. Breidenstein E: TDAH en mujeres, efecto específico de las hormonas y el ciclo menstrual. J Gynaecol Endocrinol 2022; CH25: 210-213; doi: 10.1007/s41975-022-00254-y.
8. Purper-Ouakil D, Ramoz N, Lepagnol-Bestel AM, et al: Neurobiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pediatr Res 2011; 69: 69R-76R; doi: 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
9. Quintero J, et al: Caracterización molecular del mecanismo de acción de los fármacos estimulantes lisdexanfetamina y metilfenidato sobre la neurobiología del TDAH: una revisión. Neurol Ther 2022; 11(4): 1489-1517; doi: 10.1007/s40120-022-00392-2.
10. Breidenstein E: Dieta para el TDA/TDAH: café frío. Pediatría 2005; 4: 1012; www.rosenfluh.ch/media/paediatrie/2005/04/Diaet-bei-ADSADHS-kalter-Kaffee.pdf.
11. Yde Ohki CM, Walter NM, Bender A, et al: Tasas de crecimiento de células madre pluripotentes inducidas humanas y células madre neurales procedentes de pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un estudio preliminar. J Neural Transm 2023; 130: 243-252; doi: 10.1007/s00702-023-02600-1.
12. Lahrtz S: Cómo el TDAH y ser jefe van de la mano. NZZ del 13.02.2017.
13. Conferencia sobre neurofeedback el 21.3.2017 en el Círculo de Calidad del TDAH de Zúrich (dirigido por el Prof. Dr. D. Eich-Höchli), conferenciante Sra. Susanne Grether, neuropsicóloga y conferenciante en el Centro de Competencia Schoresch para Bio- y Neurofeedback.
14. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, et al: Medicamentos de acción prolongada para los trastornos hipercinéticos. Una revisión sistemática y una directriz europea de tratamiento. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15(8): 476-495; doi: 10.1007/s00787-006-0549-0.
15. Lenhart S: TDAH – A menudo subestimado en adultos. Pharmazeutische Zeitung del 21 de abril de 2019; www.pharmazeutische-zeitung.de/bei-erwachsenen-haeufig-unterschaetzt.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 4–10