Cabe destacar la actualización de las recomendaciones sobre la aplicación de la terapia sistémica. Se han integrado los nuevos principios activos aprobados, y también se hace especial hincapié en la consideración de las comorbilidades y las situaciones especiales de tratamiento. Otras actualizaciones incluyen la concreción de los criterios para el uso de productos biológicos y “moléculas pequeñas”, pero también se han realizado ajustes relevantes para la práctica en otras secciones.
La psoriasis vulgaris de moderada a grave, en particular, puede tener graves efectos sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Afortunadamente, las opciones de tratamiento han mejorado mucho en los últimos años. Desde que se publicaron las últimas directrices, han aparecido en el mercado numerosas opciones terapéuticas sistémicas nuevas y hay más fármacos candidatos en fase de desarrollo. La actualización de las directrices en un entorno que cambia rápidamente es un reto importante. Con motivo de la conferencia virtual de este año de la Sociedad Dermatológica Alemana (DDG), el Prof. Dr med. Alexander Nast, de la División de Medicina Basada en la Evidencia, Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología, Charité- Universitätsmedizin Berlin, habló sobre la nueva edición de la guía s2k sobre la terapia de la psoriasis vulgar, que se publicará en febrero de 2021 [1,2].
Integración de nuevas opciones de tratamiento
En el contexto del espectro ampliado de agentes sistémicos y de una base de pruebas en continuo crecimiento en cuanto a eficacia y seguridad, se han revisado las recomendaciones de tratamiento para la fototerapia/terapia sistémica de la psoriasis moderada y grave (Fig. 1) [1,2]. Por ejemplo, los nuevos productos biológicos aprobados para esta indicación se incluyeron en la directriz y se proporcionaron con las instrucciones correspondientes. El objetivo principal es proporcionar un apoyo a la toma de decisiones basado en pruebas para la selección y aplicación de una terapia adecuada que reduzca la morbilidad relacionada con la psoriasis y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Las recomendaciones de tratamiento para los pacientes con psoriasis vulgaris leve se retomaron sin cambios de la última versión de las directrices sobre la psoriasis. Esto también se aplica a la clasificación de la gravedad de la psoriasis (psoriasis leve: BSA ≤10 y PASI ≤10 y DLQI ≤10; psoriasis moderada a grave: BSA >10 o PASI >10 y DLQI >10 respectivamente según los “criterios de actualización “*) [3].
* “Criterios de actualización”: Clasificación como psoriasis de moderada a grave si se cumplen las siguientes condiciones: Enfermedad grave de las zonas visibles, enfermedad grave del cuero cabelludo, enfermedad de la zona genital, enfermedad de las palmas de las manos y las plantas de los pies, onicolisis u onicodistrofia de al menos dos uñas, prurito y rascado asociado, presencia de placas resistentes a la terapia.
Criterios modificados para el uso de biológicos y pequeñas moléculas
Para facilitar la aplicación de las directrices, se especificaron los criterios que justifican el uso de fármacos del campo de los biológicos y las moléculas pequeñas, y actualmente son los siguientes: “Si no se espera que las terapias convencionales tengan suficiente éxito, por ejemplo en caso de manifestaciones especialmente graves (por ejemplo, PASI ≥20) o en caso de deterioro rápido o afectación grave de las uñas o la zona genital o el cuero cabelludo o deterioro especialmente elevado de la calidad de vida (por ejemplo, DLQI ≥15)”. [2]. El objetivo básico de toda terapia es la ausencia de síntomas, y el objetivo terapéutico mínimo al final de la terapia de inducción es una respuesta PASI75. Durante el curso del tratamiento, debe hacerse una revisión a intervalos regulares, para los fármacos de acción rápida al final de la terapia de inducción, después de diez a doce semanas, para los fármacos de acción lenta después de 16 a 24 semanas. Durante la terapia de mantenimiento, la revisión suele tener lugar cada ocho a doce semanas.
Comorbilidades: mayor ponderación
Se generaron subcapítulos para constelaciones de problemas frecuentes, como la presencia de artritis psoriásica, depresión o diabetes mellitus, en los que se hacen recomendaciones de tratamiento especiales para estas situaciones (resumen 1) [2]. Éstas se resumen en una presentación en las directrices. En el campo de la artritis psoriásica, un cambio significativo digno de mención es el posicionamiento igualitario de los antagonistas de la IL17 frente a los antagonistas del TNF-alfa. Por supuesto, las recomendaciones sobre las medidas necesarias antes, durante y después del tratamiento (por ejemplo, vacunación, controles de laboratorio), así como la información sobre las contraindicaciones y las interacciones de los medicamentos vuelven a formar parte de las directrices. En la sección “Cribado de la tuberculosis (TB)” hay que mencionar la omisión de la prueba cutánea de la tuberculosis y se han añadido recomendaciones sobre cómo tratar los casos de TB latente.
Metaanálisis en red como base de pruebas
Las directrices recién publicadas se diseñaron y aplicaron como parte del Centro de Directrices EuroGuiDerm, con sede en la Charité Universitätsmedizin de Berlín desde 2018, en colaboración con el Foro Europeo de Dermatología . En un primer paso, se actualizaron las directrices europeas, que sirven de base para la adaptación de las sociedades profesionales nacionales [4]. Con el fin de aunar recursos en la preparación de pruebas, se llevó a cabo una cooperación con la Colaboración Cochrane. En este contexto, entre otras cosas, se creó un metaanálisis de redes [5]. Esto permite estimar el tamaño del efecto de todas las comparaciones por pares de intervenciones, incluidas las que aún no se han comparado cara a cara en ensayos controlados aleatorios. Estas últimas también se denominan comparaciones indirectas. “Una red a partir de la cual se pueden hacer comparaciones construidas de la eficacia y suposiciones generadas estadísticamente sobre la eficacia”, explica el profesor Nast. Una conclusión de la revisión Cochrane es que los productos biológicos de las clases de sustancias de los inhibidores de la IL17 y los inhibidores de la IL23 demostraron ser las mejores opciones terapéuticas en pacientes con psoriasis vulgar de moderada a grave en la comparación con placebo con respecto a la respuesta PASI90 [5]. Los autores señalan que las pruebas al respecto se limitan a la fase de inducción (de 8 a 24 semanas después de la aleatorización).
Perspectivas: ¿Cuáles son los retos del futuro?
Los autores del metaanálisis de la Red Cochrane señalan que en el futuro se necesitan más ensayos aleatorizados que comparen directamente diferentes agentes, incluidos ensayos directos entre y entre agentes sistémicos convencionales, moléculas pequeñas y biológicos [5]. En este último caso, las comparaciones entre anti-IL17 frente a anti-IL23, anti-IL23 frente a anti-IL12/23 y anti- TNF-alfa frente a anti-IL12/23 son de especial interés. Además, en futuros estudios deberían realizarse análisis sistemáticos de subgrupos con respecto a los pacientes sin tratamiento biológico, la gravedad de la psoriasis al inicio, la presencia de artritis psoriásica, etc.). Otros retos se refieren a la armonización de los parámetros de resultado y a la evaluación de la eficacia y la seguridad a medio y largo plazo de los distintos agentes. Por último, el Prof. Nast señala que actualmente se está revisando la directriz para el tratamiento de la psoriasis en niños y adolescentes; está previsto que la nueva edición aparezca en 2021 [6].
Congreso: Conferencia DDG 2021
Literatura:
- Nast A: Nuevas y viejas líneas guía(d) en la PsO y la EA, Prof. Dr med. Alexander Nast, S09: Inflamaciones de las vías: La dermatitis atópica y la psoriasis como enfermedades sistémicas. Conferencia DDG 2021, 17.04.2021.
- Nast A, et al: Directriz alemana S3 sobre la terapia de la psoriasis vulgar, adaptada de EuroGuiDerm – Parte 1: Recomendaciones terapéuticas y seguimiento. 2021. J Dtsch Dermatol Ges (en imprenta).
- Mrowietz U, et al: Definición de los objetivos de tratamiento de la psoriasis moderada a grave: un consenso europeo. Arco. Dermatol. Res. 2011; 303: 1-10.
- Dressler C, et al: EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – methods & evidence report, www.edf.one (última consulta: 19.04.2021)
- Sbidian E, et al: Tratamientos farmacológicos sistémicos para la psoriasis crónica en placas: un metaanálisis en red. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, Número 1. Art. No.: CD011535, (última consulta: 19.04.2021)
- Directriz AWMF S2k. Terapia de la psoriasis en niños y adolescentes. Registro AWMF nº: 013-094, 2018, www.awmf.org, (última consulta: 19.04.2021).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 26-28 (publicado el 31.5.21, antes de impresión).
