El primer día del Curso de Repaso de Zúrich se centró en las noticias actuales de la cardiología. ¿Cuál es el beneficio del tratamiento con hierro en la insuficiencia cardiaca? ¿Cuándo debe utilizarse cuál de los tres nuevos anticoagulantes orales? ¿Y con qué frecuencia se producen realmente síncopes en los deportistas? También se presentaron nuevos dispositivos. Especialmente original: el desfibrilador, que no se implanta.
La doctora Christine Gstrein, de Aarau, proporcionó información sobre la anemia en la insuficiencia cardiaca (IC). Más de la mitad de los pacientes con IH grave tienen carencia de hierro, pero no siempre anemia. El ponente recomendó buscar la carencia de hierro en todo paciente con IH nueva o que empeore y tratarla si es necesario, porque la carencia de hierro se asocia a una mayor mortalidad, un menor rendimiento y una peor calidad de vida. Con la administración de hierro intravenoso, estos parámetros mejoran y posiblemente también disminuye el riesgo de hospitalización por empeoramiento del IH. La reposición oral de hierro es sencilla y menos costosa, pero hay pocos datos sobre su eficacia y el cumplimiento por parte de los pacientes suele ser deficiente debido a los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y a la larga duración de la terapia durante varios meses.
¿Cuándo qué anticoagulante?
“En realidad, los nuevos anticoagulantes orales ya no son tan nuevos”, afirmó la doctora Esther Bächli, de Uster. “Por ello, en lugar de la abreviatura NOAK, abogo por el término DOAK, es decir, anticoagulantes de acción directa”. En la actualidad existen tres DOAK en el mercado: rivaroxabán (Xarelto®), dabigatrán (Pradaxa®) y apixabán (Eliquis®), todos ellos aprobados recientemente para las indicaciones de fibrilación auricular y trombosis venosa profunda. Varios otros productos, cuya aprobación se espera en breve, se encuentran en ensayos de fase III. “Espero que en el futuro se disponga de unos diez preparados de este tipo”, dijo el orador. Esto hace que sea aún más importante familiarizarse con las nuevas sustancias activas y conocer sus ventajas e inconvenientes.
Todos los DOAK disponibles tienen una vida media de unas doce horas y son eficaces durante aproximadamente un día. El efecto es similar al de las heparinas de bajo peso molecular. La biodisponibilidad varía, lo que debe tenerse en cuenta al tomar dabigatrán; por ejemplo, el dabigatrán tiene una biodisponibilidad peor que el rivaroxabán, que debe tomarse siempre con las comidas. Las interacciones son numerosas, por ejemplo con el verapamilo, la amiodarona, la eritromicina, la rifampicina, los preparados de hierba de San Juan y ciertos medicamentos oncológicos. El Dr. Bächli recomendó que en determinadas situaciones y en algunos grupos de pacientes debería evitarse más bien el DOAK (embarazo, mal cumplimiento, etc.) (tab. 1) . Es importante conocer con precisión las dosis y adaptarlas a la función renal y a la edad de los pacientes. El rivaroxaban tiene la ventaja de que sólo hay que tomarlo una vez al día. En la actualidad no se dispone de antídotos, pero se están probando cuatro compuestos en ensayos; los primeros resultados se esperan para finales de este año.
Nuevos dispositivos
PD El Dr. med. Christian Binggeli, de Zúrich, informó sobre las últimas novedades en el campo de los dispositivos. Relativamente nuevo en el mercado es un desfibrilador implantable que sólo es subcutáneo (SICD) y en el que el electrodo se sitúa por encima del esternón. El trasfondo de este desarrollo son las complicaciones tras la implantación, sustitución o actualización de un DAI; éstas se originan principalmente en los electrodos (infecciones, perforaciones, etc.). El SICD es ligeramente más grande que un DCI normal. Las indicaciones son las mismas que para el DAI, pero el SICD no dispone de estimulación bradicárdica y no es eficaz para las taquicardias ventriculares frecuentes. También se producen complicaciones como infecciones o erosiones sobre el dispositivo. La conclusión del orador: El SICD hace lo que se supone que debe hacer (buen efecto según los estudios), las complicaciones son moderadas, pero no tiene otras funciones aparte de la de “caja de choque”.
También hay dos marcapasos sin electrodos en el mercado o en fase de comercialización en este momento. poco antes de su aprobación. Se anclan en el ventrículo derecho y son (teóricamente) fácilmente extraíbles. Por el momento, sin embargo, estos dispositivos aún no se han establecido porque pueden surgir problemas mecánicos y complicaciones como las perforaciones.
Algunos pacientes necesitan un desfibrilador, pero la implantación de un DAI no es posible (todavía), por ejemplo en pacientes poco después de un infarto o con una infección sistémica. Ahora existe un desfibrilador que puede llevarse como un chaleco (LifeVest); el monitor tiene el tamaño de un pequeño bolso y se lleva en un cinturón o correa. Hasta el momento, no existe ningún ensayo aleatorio sobre el efecto, pero sí un registro (registro VEST) cuyos datos se están analizando; los resultados se esperan para este año. El ponente también mencionó los dos estudios IRIS y DINAMIT [1,2]: En ellos, los pacientes que tenían un alto riesgo de muerte súbita cardiaca tras un infarto recibieron un implante de DAI. Aunque los DAI funcionaron adecuadamente en ambos estudios, esto no mejoró la supervivencia de los pacientes.
Síncope en atletas
El síncope en los atletas, aunque temido, es raro en general, dijo el Prof. Thomas Allison, MD, Rochester, EE.UU.. En un estudio, sólo el 6,2% de los atletas encuestados declararon haber sufrido un síncope en los últimos cinco años, y de estos síncopes, sólo el 12% estaban relacionados con la actividad deportiva. La incidencia de síncopes a lo largo de la vida se sitúa en torno al 35%, con dos picos en las edades de 15-20 años (principalmente mujeres jóvenes) y 75-80 años. Existen tres tipos de síncope en los deportistas: el colapso posterior al ejercicio, el síncope vasovagal y el síncope cardiaco. En el “colapso post-ejercicio”, las piernas del atleta fallan en los primeros minutos tras el ejercicio, pero no se cae y nunca pierde el conocimiento por completo.
Es importante distinguir entre el síncope vasovagal, que suele ser inofensivo, y el síncope cardiaco, que requiere una evaluación cardiológica. Son típicos del síncope vasovagal los síntomas acompañantes como acúfenos, náuseas, vómitos o sudoración; suele producirse durante la bipedestación prolongada. El síncope cardiaco suele ir acompañado de síntomas como palpitaciones y dolor torácico, y a menudo se produce durante el ejercicio o el entrenamiento. competencia. Tras un síncope, es importante realizar un historial detallado (suceso exacto, antecedentes familiares, antecedentes personales relacionados con el entrenamiento y las competiciones). Si se sospecha de un síncope cardiaco, el atleta suele ser descalificado y ¡no puede seguir compitiendo! Pero esto no tiene por qué ser así, dijo el Prof. Allison, porque los atletas también pueden ser tratados (medicación, DAI, simpatectomía, etc.) para que la participación en competiciones vuelva a ser posible con un riesgo residual aceptable. Cuando se administren medicamentos, es importante cotejarlos con las listas de dopaje. En caso de síncope vasovagal repetido, se recomiendan las siguientes medidas:
- Beba lo suficiente antes y durante el ejercicio
- Sentarse o tumbarse en cuanto aparezcan los pródromos
- Realice ejercicios de fuerza y resistencia en posición sentada u horizontal.
- Ejercite los músculos de las piernas para aumentar la presión en las piernas.
Fuente: Zurich Review Course in Clinical Cardiology, 9 de abril de 2015, Zurich
Literatura:
- Steinbeck G, et al: Implantación precoz de desfibrilador tras un infarto de miocardio. N Engl J Med 2009; 361: 1427-1436.
- Hohnloser SH, et al: Uso profiláctico de un desfibrilador cardioversor implantable tras un infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 2004; 351(24): 2481-2488.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 28-29
