En la fibrilación auricular no valvular, está indicado el tratamiento con anticoagulantes orales. Muchas directrices recomiendan el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) como terapia de primera línea. Se considera que la ventaja en este caso es la eliminación del control regular del INR y la gestión sencilla del ajuste. Pero, ¿es realmente preferible “una dosis para todos”?
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) están disponibles para la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas desde hace unos 50 años. Se utilizan para la anticoagulación oral en caso de válvula cardiaca artificial, fibrilación auricular o trombofilia. Con la introducción de los DOAK, se ampliaron las opciones terapéuticas para la anticoagulación. Esto también se refleja en la frecuencia de prescripción, que ha aumentado significativamente en los últimos años, especialmente en el caso de los antagonistas de la trombina y del factor Xa, como explicó el Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold, de Bielefeld. Esta evolución también es tenida en cuenta por las directrices, que recomiendan predominantemente el uso preferente de los DOAK. No así, sin embargo, la Comisión de Medicamentos de la Profesión Médica Alemana (AkdÄ). Aboga por un uso preferente de los AVK.
“Hay muchas ventajas que hablan en favor del uso de AVK”, afirma el experto. Esto incluye, por ejemplo, una total transparencia sobre la potencia y todos los factores que influyen, ya que éstos se reflejan en el INR. Mediante mediciones regulares, se pueden controlar los medicamentos, la nutrición o incluso la función hepática y renal. La adherencia también puede controlarse bien mediante la medición del INR. “Una vez que los pacientes están bien adaptados, son fáciles de tratar durante años”, afirmó Berthold. Esto se debe a veces a la complejidad de las sustancias activas que se producen en diferentes momentos. Mientras que los AVK suelen requerir un seguimiento intensivo durante las primeras cuatro semanas de interrupción, la complejidad de los DOAK sólo surge con el tiempo. Esto puede tener implicaciones para los riñones, la comedicación y en las intervenciones. Una estrecha vigilancia del INR durante el tratamiento con AVK permite controlar el grado de anticoagulación y reaccionar rápidamente en caso necesario.
Los datos reales demuestran la superioridad
Los resultados de estudios recientes muestran ahora también una superioridad significativa de los AVK sobre los DOAK [1]. El objetivo era comparar datos reales sobre la eficacia y la seguridad de los dos enfoques terapéuticos en pacientes con fibrilación auricular. Para ello, se analizaron los datos del seguro de 11,1 millones de pacientes que padecían fibrilación auricular y cuyo diagnóstico se confirmó mediante al menos dos diagnósticos ambulatorios y/o un diagnóstico clínico. Habían recibido al menos una prescripción ambulatoria de un DOAK o un AVK y tenían una puntuación CHA2DS2VASc >1 en el año anterior a la prescripción inicial.
La evaluación incluyó dos cohortes de igual tamaño, cada una de ellas formada por 37.439 pacientes con perfiles de riesgo equivalentes. La edad media era de 78 años y el periodo medio de seguimiento fue de 12 meses. Se demostró que en casi todos los parámetros de resultado, se produjeron significativamente más acontecimientos con la terapia DOAK que con la VKA (Fig. 1 ). Sólo el ictus hemorrágico fue comparable en ambos grupos.
La calidad del ajuste del tratamiento con AVK parece ser muy buena, mientras que los autores son más críticos con la administración de DOAK. Esto se debe a que cerca de la mitad de los pacientes sólo recibieron terapia de dosis bajas, aunque a menudo no había diagnóstico de insuficiencia renal o fallo renal. En consecuencia, no se alcanzó la dosis óptima. En la práctica diaria, la terapia con AVK parece, por tanto, la opción más eficaz y segura.
Fuente: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Müller S, et al: Eficacia y seguridad reales de las estrategias de anticoagulación oral en la fibrilación auricular: un estudio de cohortes basado en un conjunto de datos de reclamaciones alemán. Investigación pragmática y observacional 2018; 9: 1-10.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(9): 26 (publicado el 30.9.19, antes de impresión).
