Utilizar las “ventanas de oportunidad” para la terapia modificadora de la enfermedad

El diagnóstico en una fase temprana de la enfermedad es un requisito previo para poder aprovechar la ventana temporal de una terapia modificadora de la enfermedad (DMARD) óptimamente eficaz. Esto no sólo permite reducir el dolor y la inflamación, sino que también puede detener la destrucción progresiva de la articulación y las limitaciones funcionales asociadas. La actividad de la enfermedad puede objetivarse mediante la puntuación DAS28.

Las tasas de incidencia de la artritis reumatoide (AR) son más elevadas en los grupos de edad comprendidos entre los 55 y los 75 años [1,2]. Los rasgos característicos de esta enfermedad reumática inflamatoria son la afectación simétrica de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas periféricas, con afectación también de las articulaciones metatarsofalángicas en una fase temprana. La inflamación de las articulaciones subyacente a la AR no sólo provoca dolor, hinchazón y limitaciones funcionales, sino que también puede conducir a una destrucción articular progresiva si no se trata adecuadamente [3]. La inflamación es un factor determinante en el curso de la enfermedad, tanto en términos de conservación de las funciones físicas como de comorbilidades y mortalidad [4].

“No se pierda las “Ventanas de oportunidad

Se considera empíricamente probado que el control rápido de la actividad de la enfermedad mediante el inicio temprano de la terapia con sustancias modificadoras de la enfermedad es crucial para el pronóstico posterior [3]. Por ello, las directrices S3 actualizadas en 2019 sugieren iniciar la terapia modificadora de la enfermedad (DMARD) en los tres meses siguientes a la aparición de los síntomas si hay AR. La atención interdisciplinar coordinada es un requisito previo para el diagnóstico en la fase más temprana posible, garantizando que se evalúe la indicación de una terapia modificadora de la enfermedad y que los afectados sean remitidos rápidamente a un reumatólogo [4]. Los criterios de clasificación ACR/EULAR pretenden promover el inicio lo antes posible de la terapia modificadora de la enfermedad y la prevención de las secuelas irreversibles de la enfermedad  [5,6,14] . Se calcula una puntuación total basada en determinados criterios (tab. 1). Con una puntuación de 6 o más, se puede hacer el diagnóstico de artritis reumatoide. Las manifestaciones clínicas comunes de la AR son la rigidez matutina, la crepitación tendinosa y la atrofia interósea [7]. Las indicaciones diagnósticas de laboratorio incluyen el factor reumatoide positivo y los hallazgos de ACPA. La actual directriz S3 propone un algoritmo diagnóstico para facilitar el diagnóstico de la AR. “Típica de la artritis es una hinchazón palpable, blanda y ‘elástica’ de una articulación causada por un derrame y/o un engrosamiento inflamatorio de la mucosa articular (sinovitis, sinovialitis), acompañada de dolor y rigidez articular”, reza un consejo diagnóstico para el diagnóstico diferencial según la directriz S3 [3,4].

“Tratar hasta el objetivo” mediante DMARDs

Para objetivar el éxito de la terapia, existe el sistema de puntuación DAS28 (DAS=Disease Activity), que se utiliza para evaluar la actividad de la enfermedad en función de determinados parámetros clínicos y biológicos [15]. A partir de las características cuantificadas de la enfermedad en 28 articulaciones (rodilla y extremidades superiores, pies excluidos), se calcula una puntuación sumatoria, en la que un valor <2,6 se considera un criterio de remisión (Tab. 1) . Se ha demostrado en repetidas ocasiones que las limitaciones en términos de salud física y mental se correlacionan positivamente con una elevada actividad de la enfermedad [6,14]. También demostró que el riesgo de cirugía de sustitución articular estaba asociado al grado de actividad de la enfermedad. También quedó claro que, en el curso a largo plazo, el riesgo de cirugía de sustitución articular se correlaciona positivamente con el grado de actividad de la enfermedad. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), pueden ralentizar la progresión de la artritis reumatoide al intervenir en el proceso de la enfermedad. Además de los biológicos y los biosimilares (bDMARDs) y las sustancias sintéticas convencionales (csDMARDs), los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad también incluyen los agentes sintéticos dirigidos (tsDMARDS), entre los que se encuentran los inhibidores de la quinasa Janus. A diferencia de los biológicos, que inhiben determinadas sustancias mensajeras extracelulares del sistema inmunitario, como el TNF o las interleucinas, el principio de acción de los inhibidores de la quinasa Janus (inhibidores JAK) se basa en una interrupción de la transducción de señales intracelulares de las quinasas Janus. Esto tiene un efecto antiinflamatorio.  En enero de 2020, se aprobó en Suiza por primera vez el upadacitinib ^(Rinvoq®) como inhibidor de JAK para el tratamiento de la artritis reumatoide [12,13].

Literatura:

1. Zink A, Albrecht K: Zeitschrift fur Rheumatologie 2016;75: 346-353.
2. Hense S, et al.: Zeitschrift fur Rheumatologie 2016;75: 819-827.
3. Schneider M, et al: Directrices interdisciplinarias para la gestión de la artritis reumatoide temprana. AWMF 060/002, S3, 4ª edición revisada y ampliada, 2019.
4. Combe B, et al: Anales de las enfermedades reumáticas 2017; 76: 948-959.
5. Aletaha D, et al: Anales de las enfermedades reumáticas 2010;69: 1580-1588.
6. Radner H, et al: Remisión en la artritis reumatoide: beneficio sobre la baja actividad de la enfermedad en los resultados y costes informados por los pacientes. Arthritis Research & Therapy 2014; 16: Número de artículo: R56.
7. Erni S: DD de Reumatología, Dr. med. Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, presentación de diapositivas, FOMF Basilea, 30.01.2020
8. Lindqvist E, et al: Anales de las enfermedades reumáticas 2002; 61: 1055-1059.
9. van Zeben D, et al: The Journal of rheumatology 1994; 21: 1620-1625.
10. Wiles NJ, et al. Artritis y reumatismo 2001; 44: 1033-1042.
11. Fleischmann RM, et al: Annals Rheum Dis 2019; 78: 1454-1462.
12. Alten R, et al: El paciente prefiere la adherencia 2016; 10: 2217-2228.
13. Información técnica actual ^RINVOQ® (upadacitinib). www.swissmedicinfo.ch
14. Radner H, et al: Anales de las enfermedades reumáticas 2014; 73: 114-123.
15. Wells G, et al: Ann Rheum Dis 2009; 68(6): 954-960.

GP PRÁCTICA 2020, 15(9): 28