Ablación endovenosa con láser - una actualización

Las varices pueden tratarse eficazmente mediante la ablación endovenosa con láser (EVLA). La eficacia de la EVLA depende no sólo de la densidad de energía láser en la vena, sino también de la emisión láser continua y del modo de pulso. La actual directriz s2k sobre el diagnóstico y tratamiento de las varices contiene numerosos consejos prácticos y recomendaciones.

Es posible tratar las varices sintomáticas por vía oral si la cirugía no es la opción preferida o si existen problemas postoperatorios, pero a excepción de las arañas vasculares, todas las demás formas de la afección son tratables con un procedimiento quirúrgico abierto. Al mismo tiempo, existen ciertas contraindicaciones para la cirugía, concretamente las siguientes [2–5]:

Trombosis aguda de la vena profunda de la pierna y/o de la vena pélvica
Enfermedad oclusiva arterial periférica de Fontaine estadio III (excepto con indicación especial)
Embarazo conocido
Paciente moribundo (puntuación ASA 5)

Una parte esencial de todos los procedimientos endovenosos es la ecografía, antes, durante y después de la intervención [6]. La ablación térmica endovenosa (ATEV) ha demostrado sistemáticamente resultados positivos en la vena safena magna (GSV) varicosa, la vena safena pequeña ( SSV) vena safena accesoria anterior (VSAA) y vena safena accesoria posterior (VSAP), así como en venas perforantes incompetentes y malformaciones venosas [6,7]. La eficacia del procedimiento depende en gran medida de la densidad de energía del láser (LEED) en la vena, que debe ajustarse a un intervalo de 60–100 J/cm de vena y ser adecuada al diámetro de la vena, y el éxito depende también de la emisión continua del láser y del modo de pulso.

EVLA con longitudes de onda cortas y fibra desnuda

Se ha informado de que la EVLA con longitudes de onda cortas (810-980 nm) y fibra desnuda causa comparativamente más dolor postoperatorio que la emisión láser de la misma longitud de onda con fibra de punta encamisada. Con longitudes de onda más largas, tanto con sonda modificada como sin ella, se han notificado dolores postoperatorios menos intensos, al igual que con la ablación por radiofrecuencia y la ablación con vapor.

El aumento de las molestias se asocia a hemorragias internas frecuentes, que suelen manifestarse como hematomas moderados (31% de media; esto también depende de la técnica de vendaje [8]), pero también como quemaduras y/o necrosis (0-2,6%) y daños en los nervios sensoriales (2,4% de media) [9]. Las longitudes de onda más largas (980 nm en lugar de 810 nm) dan lugar habitualmente a una gravedad mucho menor [10,11]. Según los informes, la hiperpigmentación postoperatoria con longitudes de onda corta y fibras desnudas es del 0-43%, con una media del 31,3% [9], pero disminuye al 0-4% cinco años después de la intervención.

Con el procedimiento de onda corta y sin fibras, se han notificado trombosis venosas superficiales y reacciones tisulares periflebíticas en una media del 6,5%; esta incidencia de flebitis postoperatoria no se ha observado de forma diferente en comparación con otros procedimientos de ablación térmica [12]. Rara vez se informa de infecciones postoperatorias con esta aplicación; de nuevo, no se encontraron diferencias apreciables en comparación con otros procedimientos de ablación térmica [12].

Las complicaciones tromboembólicas pueden clasificarse en trombos de ablación, TVP y embolia pulmonar. Si se forma un trombo tras la intervención en la unión proximal de la vena tratada, se denomina “EHIT” (trombosis endovenosa inducida por calor); si se extiende al sistema venoso profundo, se denomina “PASTE” (extensión de la trombosis superficial tras la ablación) [13]. Afortunadamente, estos casos ocurren muy raramente [14,15]. Existen numerosas recomendaciones para hacer frente a los riesgos de “EHIT” y “PASTE” (clasificación según Dexter et al.) [13].

EVLA con longitudes de onda más largas y sondas modificadas

En los últimos años, ha habido publicaciones científicas centradas en métodos EVLA con longitudes de onda más largas (1320-1940 nm) y sondas modificadas. Al centrarse en la EVLA con longitudes de onda más largas (1470 nm) y fibras radiales a tracción continua (1-2 mm/s), se podrían conseguir efectos térmicos controlables y reproducibles en el tejido en mayor medida que con longitudes de onda más cortas con “fibra desnuda” [16–39]. Además, los daños tisulares acentuados, como la carbonización o la perforación de la pared venosa, que se observan con longitudes de onda más cortas y “fibra desnuda”, se producen con menos frecuencia. En general, la EVLA de fibra radial de longitud de onda larga puede considerarse de bajo riesgo, y esta sonda láser modificada ofrece ventajas particulares sobre la fibra desnuda en el sentido de que causa menos dolor y hematomas sin impacto negativo en la eficacia del cierre venoso hasta 5 años después del procedimiento [18,28,36].

Resultados importantes de un vistazo

En los últimos 20 años, la mayoría de los ECA y estudios de casos se han centrado en el tratamiento de la insuficiencia de la vena safena (GSV) y la insuficiencia de la vena safena (SSV), mientras que se ha prestado mucha menos atención a la ablación endotérmica de la SSV; casi todos los datos a largo plazo se refieren exclusivamente a láseres de longitud de onda corta (810-980 nm) y “fibra desnuda”. [40]. La ablación endovenosa con láser está demostrando ser un tratamiento eficaz para las varices de la vena safena magna [12,14]. Desde el momento del tratamiento hasta 5 años después de la intervención, se observa una mejora significativa en todos los aspectos.

Un análisis de las distintas modalidades de tratamiento para la ablación de la GSV demostró que la EVLA de longitud de onda corta (810-980 nm) y de “fibra desnuda” es inferior a la EVLA con sonda radial [18] y a la EVSA (ablación endovenosa con vapor caliente) [41], aunque comparable a la ablación térmica segmentaria (sRFA) y la ablación por radiofrecuencia bipolar (bRFA) accionadas por radiofrecuencia [42–44]. En una inspección superficial, puede observarse que el procedimiento es inmediatamente eficaz, con tasas de oclusión reproducibles del 95-100% en la ecografía dúplex [42,45,46], manteniéndose la oclusión en el 85-88% de los casos entre 4 y 5 años después [47,48], lo que representa una tasa de éxito del tratamiento anatómico comparable a otras formas de procedimientos de ablación térmica [41,42].

Sin embargo, a más largo plazo, el mantenimiento de los resultados del tratamiento parece depender en gran medida de factores relacionados con el diámetro de las venas y la densidad energética, por lo que las tasas de éxito pueden disminuir, aunque los resultados no siempre han sido reproducibles en diversos estudios [46,49]. En comparación con el EVLA con longitudes de onda más largas y sondas radiales, los resultados de todos los estudios disponibles muestran que las tasas de cierre de la forma de longitud de onda más larga son del 87,5% y del 100% tras periodos de observación de 3 meses a 5 años [19]. Además, todos los estudios clínicos demuestran que los efectos secundarios adversos de esta forma de tratamiento y la necesidad de medidas para la prevención del dereb son bajos y la fase de convalecencia es mínima: la mayoría de los pacientes han reanudado su actividad física normal en 2 días.

Los resultados de la EVLA con longitudes de onda largas (1320-1940 nm) y sondas modificadas pueden observarse en una variedad de estudios de distintas formas: controlados aleatorios [17,18,20,21,24,30,31,34,35], comparativos prospectivos [19,22,23,26,29], comparativos retrospectivos [33,37] y estudios de cohortes prospectivos [16,25,28,32,38].

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