Aunque en los últimos años se ha notificado un creciente desarrollo de resistencias a la permetrina, este agente terapéutico tópico sigue siendo la primera elección para el tratamiento de la sarna común debido a su favorable perfil de efectos secundarios. Si el uso prescrito de permetrina en combinación con ivermectina no conduce a la curación, pueden utilizarse opciones de tratamiento alternativas. Hasta ahora, este enfoque ha dado buenos resultados en el Hospital Infantil de Zúrich.
También conocida como sarna (del latín scabere que significa “rascarse”), la enfermedad cutánea parasitaria contagiosa y extremadamente pruriginosa sarna está causada principalmente en humanos por Sarcoptes scabiei variatio hominis [1]. Los niños se ven afectados de forma desproporcionada por la ectoparasitosis. El cuadro clínico muestra ampollas, vesículas y pústulas. Los ácaros son fáciles de ver mediante dermatoscopia, normalmente en la zona de las manos. “A menudo se ven muchos ácaros”, informó el Dr. Martin Theiler Pang, médico jefe de dermatología del Centro Pediátrico de la Piel – Dermatología del Hospital Infantil Universitario de Zúrich [2]. Los bebés tienen un número especialmente elevado de ácaros. Una infestación de todo el cuerpo suele manifestarse en bebés y niños pequeños. Con frecuencia se ven afectados los pies, incluidas las plantas, la región del tobillo, el cuero cabelludo y la cara, pero también las axilas, el hueco poplíteo y la parte inferior de las piernas [3]. En el caso de la sarna común, el riesgo de infección afecta generalmente a los miembros de la familia o de una comunidad que comparte piso. Los primeros síntomas aparecen tras 2-5 semanas de la infección inicial. En caso de reinfestación, los cambios eccematosos de la piel aparecen al cabo de 1-4 días debido a la sensibilización existente. Según el ponente, un estudio mediante cuestionario demostró que, a diferencia de los dermatólogos, sólo alrededor de dos tercios de los médicos generalistas tratan también a los contactos íntimos [2].
Permetrina más ivermectina como primera línea
Las opciones de tratamiento recomendadas en las directrices europeas para el tratamiento de la sarna en adultos y niños son la permetrina o la ivermectina (p.o.) 200 μg/kg [4]. La permetrina en crema al 5% (Scabi-med®) y la ivermectina (Subvectin®) están autorizadas en Suiza; el benzoato de bencilo (Antiscabiosum®) y el crotamitón (Crotamitex®) también se utilizan en la práctica clínica diaria [5]. Si la combinación de permetrina al 5% más ivermectina no resulta eficaz, la ivermectina puede combinarse en su lugar con crotamitón (en lactantes) o benzoato de bencilo (mayores de 1 año), explicó el Dr. Theiler e ilustró el procedimiento terapéutico practicado en el Hospital Infantil de Zúrich del siguiente modo (Fig. 1) [2]: En familias con bebés afectados por la sarna, se utiliza una combinación de permetrina al 5% una vez más ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d y se repite a los 7-10 días. En los casos que ya han sido pretratados varias veces con permetrina, se omite este paso. La permetrina se deja durante 12 horas (en lugar de las 8 horas recomendadas anteriormente). Si las manos y los pies están claramente infestados, el ponente recomienda seguir tratándolos con permetrina durante la noche los 2-3 días siguientes. La ivermectina se utiliza en niños ≥5 kg, lo que se aplica sobre todo a los lactantes de más de 2 meses, por lo que debe procurarse que la dosis se tome con el estómago vacío. Los contactos cercanos también deben ser tratados si son asintomáticos, si es necesario sólo con terapia de ivermectina. “Si eso no funciona, entonces solemos utilizar dos vías de tratamiento”, dijo el ponente, explicando el procedimiento anclado en el programa de tratamiento [2].
Puede cambiar a benzoato de bencilo o crotamitón
Como alternativa a la permetrina, el crotamitón puede utilizarse en lactantes durante 5 días consecutivos en combinación con ivermectina 0,2-0,3 mg/kg/d, que también se repite al cabo de 7-10 días. El benzoato de bencilo** se utiliza en niños de ≥1 año y se combina con ivermectina durante tres días. El benzoato de bencilo puede causar problemas neurológicos en los lactantes, por lo que no se recomienda el uso de este medicamento en esta subpoblación.
** Niños: benzoato de bencilo 10%, adultos: benzoato de bencilo 25%.
En el pasado, a veces daban un paso intermedio en el hospital pediátrico: se utilizaba permetrina en todo el cuerpo en combinación con ivermectina. Esto rara vez se hace hoy en día, ya que rara vez aporta muchos beneficios adicionales. Como mucho, es una opción a considerar en casos individuales si el benzoato de bencilo se tolera mal.
En madres embarazadas, el uso de permetrina o benzoato de bencilo se considera en realidad no problemático. Probablemente, la ivermectina también es segura durante el embarazo. La permetrina y la ivermectina se consideran seguras para las madres lactantes. Sin embargo, recomiendan desechar la leche, extraérsela o cambiarla por leche infantil durante el periodo de 12 horas en el que se aplica la permetrina. “El benzoato de bencilo no debe utilizarse durante la lactancia”, añadió el ponente [2].
| Educar e informar a los pacientes En Suiza, los costes del tratamiento para las familias afectadas pueden ser relativamente elevados, ya que sólo la permetrina (Scabi-med®) de los medicamentos contra la sarna mencionados está incluida en la lista de especialidades (LS), mientras que la ivermectina no lo está [5]. Sin embargo, este último está clasificado como “medicamento con tarifa (ALT)”, lo que significa que el seguro de enfermedad debe cubrir los gastos de los preparados extemporáneos. El servicio médico cantonal ha elaborado una lista de farmacias para el cantón de Zúrich. La medicación restante debe pagarla el paciente. El control de seguimiento de los niños dos semanas después del tratamiento es muy importante, subraya el Dr. Martin Theiler Pang, MD de PD, y añade: “Basta con examinarlos de arriba abajo con un dermatoscopio” [2]. Si encuentra un ácaro en alguna parte, puede empezar de nuevo, dice el orador. En cuanto a la descontaminación del mobiliario, señaló que se trata de un aspecto especialmente importante para los bebés que están muy infestados de ácaros. Esta y otra información relevante para la vida cotidiana también puede encontrarse en los folletos para pacientes con sarna, que ahora están disponibles en numerosos idiomas. |
La ivermectina se considera segura a partir de un peso corporal de 5 kg
La autorización oficial de la ivermectina se limita a niños y adultos que pesen al menos 15 kg de peso corporal (pc). Pero millones de niños de menos de 15 kg de peso vivo han sido tratados con ivermectina en todo el mundo y un examen de los datos muestra que la ivermectina puede considerarse segura en niños de más de 4 kg de peso vivo, explicó el Dr. Theiler Pang [2]. Por ejemplo, un estudio realizado entre 2012 y 2015 en departamentos de dermatología de 28 centros de Francia mostró que de 170 lactantes y niños tratados con ivermectina oral para la sarna cuyo KG <15 kg, sólo se notificaron efectos secundarios leves en el 4% (n=7) y no se registraron acontecimientos adversos graves [6]. Se trataba de un estudio por cuestionario en el que los médicos tratantes rellenaron un cuestionario estandarizado de forma anónima. En el examen de seguimiento, el 85% (n=139) de los pacientes habían logrado la curación. Los análisis mostraron que se podía lograr una mayor eficacia con una dosis superior a 200 μg kg-1 (p<0,001) y si el intervalo de tiempo entre las dos dosis era <10 días (p=0,025). En el estudio participaron lactantes y niños de 1 a 64 meses con un peso corporal de 4 a 14,5 kg. La dosis media administrada fue de 223 μg kg-1, y el 89% de los pacientes recibieron sistemáticamente una segunda dosis. El tratamiento tópico concomitante se llevó a cabo en el 73% de los pacientes.
La muy discutida resistencia a la permetrina
Recientemente, se han publicado varios informes sobre el fracaso del tratamiento con permetrina. En un estudio de 55 pacientes con sarna, la monoterapia con permetrina dio lugar a tasas de curación de sólo el 29-31% [7]. Una posible explicación de la resistencia a la permetrina es una mutación (M918L) en los canales de sodio dependientes de voltaje. Esta mutación se ha asociado a una respuesta reducida (“resistencia al derribo”) en varias especies de artrópodos [8]. Sin embargo, también hay un estudio interesante que indica que el régimen según el cual se aplica la permetrina desempeña un papel: en el análisis retrospectivo publicado en 2022, 85 lactantes y niños pequeños fueron tratados con permetrina tópica al 5% en diferentes regímenes de tratamiento [9]. El tratamiento intensificado con permetrina en todo el cuerpo los días 1/8/15 y en las manos y los pies los días 2/3/4/9/10/11 condujo a la curación de la sarna en el 73,5% de los casos, mientras que la curación se consiguió con permetrina en todo el cuerpo los días 1/8 y 1/8/15 sólo en el 44% y el 53,8% respectivamente. Por lo tanto, el éxito del tratamiento podría aumentar significativamente tratando todo el cuerpo y aplicando permetrina en las manos y los pies mientras tanto. Las zonas interdigitales de las manos y los pies suelen tener un número especialmente elevado de ácaros.
Congreso: Reseñas y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI
Literatura:
- “Sarna”, https://tropeninstitut.de/krankheiten-a-z/kraetze,(último acceso 18/03/2024)
- “Sarna: Manejo en la infancia y la niñez”, PD Dr med. M. Theiler Pang, Día suizo de la dermatitis e ITS revisiones y actualizaciones, 11.01.2024.
- RKI: Scabies fact sheet, www.rki.de,(última consulta: 18 de marzo de 2024).
- Salavastru CM, et al: Directriz europea para el tratamiento de la sarna. JEADV 2017; 31(8): 1248-1253.
- Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 18.03.2024)
- Levy M, et al: Groupe de Recherche de la Société Française de Dermatologie Pédiatrique. Seguridad de la ivermectina en lactantes y niños menores de 15 kg tratados por sarna: un estudio observacional multicéntrico. Br J Dermatol 2020; 182(4): 1003-1006.
- Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW: Pérdida de eficacia de la permetrina tópica al 5% para el tratamiento de la sarna: un estudio austriaco de un solo centro. J Dermatolog Treat 2022; 33(2): 774-777.
- Riebenbauer K, et al: Detección de una mutación en el canal de sodio sensible al voltaje asociada a la tolerancia a la permetrina en los ácaros Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
- Riebenbauer K, et al: Comparación de estrategias de tratamiento basadas en permetrina contra la sarna en lactantes y niños pequeños. J Pediatr 2022; 245: 184-189.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 42-43 (publicado el 29.4.24, antes de impresión)
