Comunicación cruzada entre el corazón y el riñón

Los síndromes cardiorrenales (SCR) engloban un espectro de entidades clínicas que afectan tanto al corazón como a los riñones y en las que la disfunción aguda o crónica de uno de los dos órganos conduce a la disfunción del otro. Además del tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente, la terapia diurética eficaz con el objetivo de una descongestión efectiva está a la vanguardia del tratamiento y tiene una importancia decisiva para el pronóstico.

Los pacientes hospitalizados debido a una insuficiencia cardiaca aguda experimentan a menudo un deterioro paralelo de la función renal. Los síndromes cardiorrenales (SCR) engloban un espectro de entidades clínicas que afectan tanto al corazón como a los riñones y en las que la disfunción aguda o crónica de uno de los dos órganos conduce a la disfunción del otro. La patogenia de la KRS en el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se caracteriza por cambios hemodinámicos y neurohumorales. En particular, la congestión venosa desempeña un papel destacado en el desarrollo de una función renal deteriorada. Para el diagnóstico es esencial una cuidadosa combinación de parámetros clínicos, de laboratorio y ecográficos. Desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente y una descongestión eficaz y completa son primordiales. Además de los diuréticos de eficacia probada, los inhibidores de SGLT2 también desempeñan un papel, ya que su potencial diurético los convierte en útiles compañeros de combinación para la terapia diurética. Un fenómeno observado con frecuencia es el deterioro de la función renal durante el tratamiento con diuréticos. Este deterioro de la función renal, conocido como “empeoramiento de la función renal”, no se asocia a un peor pronóstico si se consigue una descongestión eficaz.

El eje cardiorrenal desempeña un papel decisivo tanto en condiciones fisiológicas como en el contexto de enfermedades crónicas como las cardiopatías y la enfermedad renal crónica. No es infrecuente que ambas enfermedades se presenten juntas, compartan idénticos factores de riesgo para su desarrollo y empeoren mutuamente su pronóstico [1]. La enfermedad renal crónica subyacente es uno de los predictores más fuertes de resultados adversos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica [2,3].

Si un deterioro agudo o crónico de la función del corazón o del riñón provoca una disfunción orgánica del otro sistema de órganos, se habla de síndrome cardiorrenal (SCR). Según un consenso de la “Iniciativa de calidad de la diálisis aguda” de 2008, se realizó una subdivisión en dos grupos -síndromes cardiorrenales y renocárdicos- basada en el momento desencadenante del proceso de la enfermedad [4,5] (Fig. 1). En la práctica clínica, una distinción clara entre las dos manifestaciones de la fisiopatología cardiorrenal, en particular una identificación estricta del “insulto” desencadenante, es a menudo un reto. El siguiente resumen se centra esencialmente en la presentación cardiorrenal aguda (KRS de tipo 1), que se asocia principalmente al IAH y se produce en alrededor del 30-50% de los pacientes que son hospitalizados debido al IAH [6–8]. La enfermedad renal crónica preexistente suele encontrarse en este grupo de pacientes y aumenta el riesgo de desarrollar una lesión renal aguda (LRA). La lesión renal aguda en el contexto de la IAH es un factor de riesgo independiente de mortalidad [6,8].

Fisiopatología

En el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda, dos mecanismos fisiopatológicos básicos pueden contribuir a la disfunción renal. Tanto la hipoperfusión prerrenal en el contexto de una insuficiencia cardiaca sistólica aguda como la congestión venosa central desempeñan un papel y conducen a la activación de múltiples mecanismos de contrarregulación desadaptativos [1,9–11]. Tradicionalmente, la hipoperfusión en el contexto de una reducción del gasto cardíaco se ha considerado un factor impulsor del deterioro de la función renal. Sin embargo, el deterioro de la función renal durante la hospitalización es más frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) que en pacientes con fracción de eyección gravemente alterada (IC-FEr) [12]. Por lo tanto, la congestión venosa renal con la consiguiente hipertensión venosa renal, el aumento de la resistencia y, en última instancia, la reducción del flujo sanguíneo intrarrenal desempeñan el papel central en el deterioro funcional renal en el contexto del KRS en la AHI [1,13,14]. La microcirculación renal y el sistema linfático local también se ven significativamente perjudicados por la congestión venosa [15]. Como el riñón sólo puede contrarrestar estos efectos hidráulicos hasta cierto punto debido a la falta de capacidad de expansión espacial del tejido renal, se produce un fenómeno conocido como “taponamiento” renal. La cápsula renal rígida, el tejido adiposo perirrenal y también el aumento de la presión intraabdominal causado por la congestión desempeñan aquí un papel [16]. En última instancia, estos efectos hemodinámicos dan lugar a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el sistema simpatoadrenérgico y la liberación de vasopresina, lo que a su vez provoca un aumento de la absorción de sodio y agua en el túbulo proximal [1,10,15] (Fig. 2).

Diagnóstico

El principal objetivo del diagnóstico es localizar la patología cardiaca o el desencadenante de la descompensación cardiaca y determinar el alcance del daño renal agudo. También es importante diferenciar entre el deterioro de la función renal ya presente en el momento del ingreso debido a la congestión cardiaca (posiblemente debido a una enfermedad renal crónica preexistente) y el deterioro adicional de la función renal agravado durante el curso del tratamiento por la terapia farmacológica (diuréticos, bloqueantes del SRAA), la exposición a agentes de contraste u otros factores desencadenantes [17].

En el momento del ingreso deben descartarse causas alternativas de IRA distintas de la RSC (nefrotoxinas inducidas por fármacos, hemorragias, hipovolemia, sepsis, shock). Además de los exámenes clínicos rutinarios, el estado de volumen, los signos clínicos de congestión y la perfusión deben determinarse mediante un examen físico, análisis de laboratorio (péptidos natriuréticos), ecocardiografía/sonografía y, si es necesario, un estudio hemodinámico invasivo. El objetivo del diagnóstico ecográfico focalizado (ecografía torácica, ecocardiografía) es determinar el estado del volumen, los parámetros ecográficos de la congestión venosa pulmonar y el contenido de líquido pulmonar [1,18]. Un estudio ecocardiográfico específico constituye la base de los diagnósticos posteriores. En particular, el fenotipo de la forma subyacente de insuficiencia cardiaca puede acotarse de esta manera. Además de la fracción de eyección sistólica, se presta especial atención a parámetros como la presión de la aurícula izquierda o la presión de llenado del ventrículo izquierdo estimada de forma no invasiva (E/E’), la presión venosa central, el estado de llenado de la vena cava y la presión sistólica de la arteria pulmonar. Se requieren análisis químicos de laboratorio de los parámetros de retención y un análisis de orina (relación albúmina creatinina en orina, UACR, microscopía si es necesario), así como una ecografía de los riñones. La ecografía dúplex de los riñones proporciona información sobre el tamaño y la superficie del órgano, la perfusión arterial (índices de resistencia), el diámetro de la corteza renal y la relación entre la médula renal y la corteza renal [1]. La congestión venosa renal también puede detectarse determinando el perfil del flujo venoso intrarrenal mediante ultrasonografía dúplex [19].

No existe consenso hasta la fecha sobre la base de qué clasificación debe clasificarse el deterioro de la función renal en el contexto de un KRS. Además de la clasificación establecida de los criterios “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO), el término “empeoramiento de la función renal” (WRF) se describe principalmente en la literatura cardiológica [17,20,21]. Esto se debe principalmente a las diferencias metodológicas en la caracterización de la función renal en el contexto de los estudios clínicos sobre la insuficiencia cardiaca. El consenso común en ambas clasificaciones es un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl, que define un deterioro de la función renal. En principio, la tasa de filtración glomerular (TFGe) debe estimarse mediante la fórmula CKD-Epi, que es el método más preciso en el contexto de la insuficiencia cardiaca crónica [17].

Terapia

Los objetivos principales de la terapia KRS son la descongestión eficaz y completa, el tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente o del desencadenante cardiaco de la descompensación y el establecimiento o la complementación de una terapia farmacológica conforme a las directrices para la insuficiencia cardiaca subyacente [22]. La congestión residual en el momento del alta hospitalaria conlleva un aumento de la tasa de rehospitalización y empeora fundamentalmente el pronóstico de los pacientes hospitalizados debido a un episodio de descompensación [23].

Diuréticos

La retención de líquidos y la congestión cardiopulmonar son las principales características clínicas de los pacientes con AHI y KRS. El tratamiento diurético con una natriuresis eficaz y una pérdida de líquidos efectiva es, por tanto, la base esencial del tratamiento. El objetivo es lograr una mejoría clínica sintomática eliminando la congestión pulmonar y la congestión renovenosa [18].

Diuréticos del asa: Los diuréticos del asa (furosemida, torasemida) se utilizan principalmente. Estos inhiben el transportador Na+-K+-2Cl–Co en la parte ascendente del asa de Henle, inducen la natriuresis y aumentan así la excreción de NaCl hasta en un 30% (24). Los diuréticos de asa tienen una elevada unión a proteínas y deben ser secretados en el lumen del túbulo proximal, lo que requiere una dosificación suficiente [25]. La torasemida tiene una semivida más larga y una biodisponibilidad oral mayor que la furosemida. En el estudio TRANSFORM-HF recientemente publicado [26] se llevó a cabo una comparación directa de ambas sustancias activas en uso tras un tratamiento hospitalario debido a una descompensación cardiaca. La torasemida no fue superior a la furosemida en lo que respecta al criterio de valoración primario (mortalidad global) y tampoco en lo que respecta a las rehospitalizaciones en los primeros 12 meses. Re. En la aplicación de diuréticos de asa, en la rutina clínica se utiliza tanto un procedimiento en bolo como una administración continua, por ejemplo, controlada por perfusor. Los datos del estudio DOSE-AHF no mostraron ninguna ventaja del concepto de bolo en comparación con la administración continua de diuréticos. Sin embargo, una dosis alta de diuréticos de asa (2,5 veces superior a la medicación domiciliaria existente o al menos 80 mg de furosemida/día) fue superior a una dosis inferior en cuanto a la mejora de parámetros clínicos como la disnea, la pérdida de peso y la pérdida neta de peso [27].

Bloqueo secuencial de la nefrona: Un concepto establecido de forma rutinaria en la práctica clínica diaria para aumentar el efecto diurético es la combinación de un diurético de asa con un diurético tiazídico o un análogo de la tiazida, lo que provoca una inhibición del cotransportador de sodio-cloruro en el túbulo distal. En particular, una combinación puede lograr un aumento significativo de la natriuresis (¡y de la potasiuresis!), lo que parece especialmente útil en caso de resistencia a los diuréticos de asa [25]. El estudio CHLOROTIC, publicado recientemente, investigó los efectos del bloqueo secuencial de las nefronas en pacientes con ICA (65% IC-FEp, 48% mujeres). La combinación de hidroclorotiazida con furosemida produjo una pérdida de peso más significativa a expensas de un deterioro de la función renal (aumento de la creatinina >0,3 mg/dl) [28].

Evaluación del efecto diurético: La evaluación del efecto diurético es esencial y sólo puede hacerse observando diversos parámetros como la cantidad de orina (objetivo >100-150 mL/h durante las primeras 6 h), la reducción del peso corporal, los signos clínicos de congestión y el valor de NT-pro-BNP en el transcurso del tratamiento. Estudios recientes también sugieren una evaluación de la concentración de sodio en la orina puntual en las primeras horas tras la administración de diuréticos i.v. como medida directa de la reabsorción de sodio conseguida [29,30]. La actual directriz sobre insuficiencia cardíaca de la ESC recomienda medir el sodio en orina dos horas después de la administración de un diurético de asa intravenoso [22]. Un efecto diurético suficiente se define por una concentración de sodio en orina de >50-70 mmol/L (en orina punteada) (recuadro).

Nuevos conceptos para la descongestión

Acetazolamida: El inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida inhibe la absorción de bicarbonato de sodio en el túbulo proximal, el lugar de mayor reabsorción renal de sodio tanto en condiciones fisiológicas como en el contexto de la insuficiencia cardiaca. Este concepto diurético conocido desde hace tiempo ha recibido una nueva base científica gracias al estudio ADVOR [31]. La adición de 500 mg de acetazolamida i.v. a un diurético de asa i.v. produjo una descongestión más eficaz tres días después de la aleatorización (criterio de valoración primario) y en el momento del alta hospitalaria en comparación con el tratamiento con placebo en pacientes con IAH. Los acontecimientos adversos, en particular los efectos negativos sobre la función renal, los desequilibrios electrolíticos o los episodios hipotensivos, no se produjeron con una frecuencia relevantemente mayor en el grupo del fármaco activo que en el del placebo. En el momento de la publicación de esta revisión, la acetazolamida está autorizada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en Suiza y Austria, pero no en Alemania.

Inhibidores de SGLT2: Los inhibidores de SGLT2 dapagliflozina y empagliflozina mejoran el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en todo el espectro de la fracción de eyección ventricular izquierda [32] así como de los pacientes con enfermedad renal crónica [33]. También actúan en el túbulo proximal y, al aumentar la concentración intratubular de glucosa y sodio, provocan una glucosuria consecutiva y una diuresis parcialmente inducida osmóticamente [34]. Los efectos positivos de este grupo de sustancias sobre el volumen intravascular e intersticial se discuten como mecanismos de acción potencialmente relevantes en el contexto de la insuficiencia cardiaca y constituyen el fundamento de los recientes estudios clínicos sobre su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.

En el estudio EMPULSE, controlado con placebo, los pacientes hospitalizados por ICA fueron tratados con 10 mg de empagliflozina, además de la terapia estándar, durante un total de 90 días en la fase hospitalaria temprana de la recuperación. El criterio de valoración primario (muerte por cualquier causa, número de acontecimientos relacionados con la insuficiencia cardiaca/tiempo hasta el primer acontecimiento, calidad de vida) se redujo significativamente con empagliflozina [35]. Cabe destacar una pérdida de peso significativamente mayor con empagliflozina y un descenso más pronunciado del NT-pro-BNP. Estos efectos fueron acompañados de una mayor hemoconcentración y una mejora en una puntuación clínica predefinida de congestión (disnea, ortopnea, fatiga) [36]. En cuanto a los criterios de valoración relacionados con la seguridad, como la función renal, la cetoacidosis o las infecciones genitales, el grupo verum no difirió del grupo de control.

Los mecanismos subyacentes a estos efectos, es decir, una caracterización más precisa del efecto diurético, no pueden deducirse de los datos del estudio. Estudios de intervención más pequeños controlados con placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y crónica muestran efectos contrastados con respecto al mecanismo del efecto diurético de los inhibidores de SGLT2. Aunque no se detectó ningún efecto relevante sobre la natriuresis con 10 mg de empagliflozina en pacientes con ICA en el estudio EMPA-RESPONSE AHF [37] y en el estudio EMPAG-HF [38], los pacientes con IC crónica estable mostraron un aumento relevante de la natriuresis con 25 mg (!) de empagliflozina [39]. También se demostró un aumento de la natriuresis en el estudio DICTATE-AHF presentado en el Congreso 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que investigó el efecto del tratamiento precoz de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con el inhibidor de SGLT2 dapagliflozina. Curiosamente, el estudio no alcanzó por poco el criterio de valoración primario (“eficacia diurética” = pérdida de peso (kg)/dosis acumulada de diuréticos de asa) y la dapagliflozina no produjo un aumento de la pérdida de peso (datos aún no publicados). En definitiva, ambos efectos, un efecto osmótico en el curso de un aumento de la glucosuria y un aumento de la natriuresis, son relevantes para el efecto diurético de los inhibidores de SGLT2. Se espera que los resultados del ensayo en curso DAPA ACT HF-TIMI 68 (ClinicalTrials.gov ID NCT04363697), que investiga los efectos de la dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, se publiquen en 2024.

“Empeoramiento de la función renal” bajo terapia diurética

Con frecuencia se observa un aumento de los parámetros de retención renal durante la terapia diurética intravenosa intensiva. El inicio concomitante de bloqueantes del SRAA o inhibidores de SGLT2 también puede contribuir a una disminución de la TFGe [17]. A menudo son fluctuantes y no pueden clasificarse de forma definitiva utilizando las clasificaciones habituales en el contexto de una descompensación cardiaca aguda. Para categorizar el fenómeno de un deterioro de la función renal en el contexto de la recompensación, hay que distinguir entre un daño renal intrínseco “verdadero” (tubular, glomerular), como el que puede producirse en el contexto de la sepsis o de mecanismos inducidos por fármacos, y un denominado “pseudoempeoramiento de la función renal” [17]. Una separación clara no es fácil, ya que ambas pueden basarse en paralelos [40]. Sin embargo, la categorización es crucial para el éxito de la terapia y el pronóstico resultante para el paciente, ya que una interpretación errónea puede conducir a una reducción demasiado temprana o a la interrupción de la terapia diurética. La distinción entre daño tubular y pseudo-WRF no puede hacerse sólo en función de los valores de retención, sino del contexto clínico general. En particular, la extensión de la congestión y el efecto diurético conseguido (volumen de orina, sodio en la orina puntual) deben registrarse mediante exámenes clínicos y ecográficos. La determinación de péptidos natriuréticos como el NT-pro-BNP durante el curso clínico del tratamiento también proporciona información sobre el alcance de la descongestión conseguida. En principio, cualquier aumento de la creatinina debe valorarse en el contexto clínico y debe hacerse una presentación nefrológica si hay indicios de un deterioro grave de la función renal (duplicación de la creatinina sérica o aumento >3,5 mg/dl, oligo/anuria con diuresis <0,5 ml/kgKG/h en 12 h, proteinuria relevante o evidencia de sedimento urinario activo) [17].

Diversos estudios demuestran que la terapia diurética forzada para el tratamiento de la IHA no provoca daños tubulares. Un análisis del estudio ROSE-AHF no muestra correlación alguna entre el FRM (descenso de la TFGe en >20% en 72h) y la expresión de biomarcadores tubulares como la N-acetil-b-d-glucosaminidasa, la NGAL o la KIM-1 bajo tratamiento diurético forzado. El deterioro de la función renal no influyó en la supervivencia a 6 meses [41]. Otros análisis de grandes ensayos clínicos como EVEREST y ESCAPE muestran que un deterioro de la función renal tiene un impacto especialmente negativo en el pronóstico si no se consigue una recompensación eficaz, es decir, una descongestión completa [23,42]. En pocas palabras, un aumento de la creatinina bajo tratamiento diurético puede calificarse de “pseudo-FRM” y, por tanto, de “benigno” si va acompañado de una descongestión y una recompensación suficientes [17].

Resistencia a los diuréticos: Si el uso de altas dosis de diuréticos no conduce a una descongestión clínicamente eficaz, se habla de resistencia a los diuréticos (1,25). Este fenómeno, frecuente en los pacientes con IHA, a menudo conduce a una hospitalización prolongada, aumenta el riesgo de rehospitalización, incrementa el riesgo de mortalidad y suele asociarse a un marcado deterioro de la función renal [43]. Los factores de riesgo de la resistencia a los diuréticos son la enfermedad renal preexistente y el tratamiento diurético a largo plazo [1]. Los mecanismos subyacentes son diversos y van desde una reabsorción (oral) insuficiente, una excreción tubular reducida, el llamado “fenómeno de frenado” (natriuresis reducida bajo dosis diuréticas repetitivas) y la remodelación tubular [24].

Para romper la resistencia a los diuréticos o si la diuresis inicial es insuficiente (concentración de sodio en orina <50-70 mmol/L, volumen de orina <100-150 mL/h), primero debe duplicarse gradualmente la dosis del diurético de asa intravenoso como parte de un procedimiento estructurado. Si esto no conduce a una diuresis suficiente, puede combinarse un diurético tiazídico para lograr el bloqueo secuencial de las nefronas [18]. Este enfoque escalonado se basa en los datos del estudio CARESS-HF, que demostró que el aumento de la dosis de diuréticos de asa era eficaz, seguro y no inferior a un procedimiento de filtración [44].

Procedimiento de sustitución renal: Si no puede conseguirse una diuresis suficiente ni siquiera con dosis altas de diuréticos, debe considerarse como último recurso la ultrafiltración o un procedimiento de sustitución renal [45]. Se dispone de dos estudios prospectivos sobre el uso de la ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, pero los resultados fueron heterogéneos y no sugieren una recomendación general para este procedimiento [44,46]. En la práctica clínica, los procedimientos de sustitución renal extracorpórea se utilizan principalmente como parte de los cuidados médicos intensivos. Aún no se dispone de estudios aleatorizados sobre el uso específico de procedimientos de sustitución renal en la insuficiencia cardiaca aguda.

Mensajes para llevar a casa

• El papel central del deterioro funcional renal en el contexto de la
  del KRS en la insuficiencia cardiaca aguda es la congestión venosa renal.
• Además del tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente, la terapia diurética eficaz con el objetivo de una descongestión efectiva está a la vanguardia del tratamiento y tiene una importancia decisiva para el pronóstico.
• Un efecto diurético suficiente se define por una concentración de sodio en orina de >50-70 mmol/L o por porciones de orina por hora de >100-150 ml durante las primeras 6 h tras la administración del diurético.
• Si puede lograrse una descongestión eficaz, un deterioro de la función renal bajo tratamiento diurético puede clasificarse generalmente como de pronóstico favorable.
• La combinación de diuréticos de asa con inhibidores de SGLT2 puede potenciar el efecto diurético y, por lo tanto, representa un concepto de tratamiento sensato.

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