Se considera que los casos de asma grave no han dejado de aumentar en los últimos años. Esto puede deberse en gran parte al desarrollo de los productos biológicos, que ahora permiten iniciar una terapia eficaz en respuesta a un diagnóstico. De hecho, sin embargo, parece haber muchos menos asmáticos graves que pacientes difíciles de tratar. Sin embargo, identificar y distinguir entre estos grupos de pacientes requiere trabajo.
En realidad, la definición de asma grave se ha formulado claramente desde el Informe GINA 2022 [1]: A pesar de dosis elevadas de CSI/LABA (o reducción de CSI/LABA), al menos uno de los siguientes puntos se aplica al paciente o se aplicaría si se redujera la terapia:
- Mal control de los síntomas: ACQ >1,5, ACT <20
- Convulsiones frecuentes: ≥2 descargas OCS/año (>3 días)
- Ataque de asma grave: hospitalización, UCI o “intubación necesaria” en el último año
- Obstrucción de las vías respiratorias: FEV1 <80%PB previsto
Según las directrices GINA, para cumplir la definición de asma grave, se necesita una dosis alta de ICS/LABA. Sin embargo, si nos fijamos en la vía de tratamiento preferida (Vía 1) de las recomendaciones de la GINA, esto no se da, ya que sólo se recomienda una dosis media de mantenimiento de CSI/formoterol en el Paso 4. Sólo la vía alternativa 2 menciona la combinación ICS/LABA en dosis altas (Fig. 1) .En la directriz especializada S2k [2] de la DGP, publicada recientemente, ya se ha ajustado en comparación con la GINA y la NVL.
Difícil de tratar, por otra parte, se define como el asma que es
- no se controla a pesar de una dosis media o alta de CSI con un segundo controlador
- Requiere una terapia de dosis altas para mantener un buen control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbación
Además, en muchos casos, los factores modificables como una técnica de inhalación (in)correcta, una adherencia deficiente, las comorbilidades o un posible diagnóstico erróneo deben aclararse primero antes de llegar a un diagnóstico definitivo de asmagrave o difícil de tratar.
“Si el paciente necesita ahora una dosis elevada de CSI/LABA para el asma difícil de tratar con el fin de tener un control de los síntomas y evitar el riesgo de exacerbación, hay que afirmar que esta descripción es igualmente válida para el asma grave”, declaró el Prof. Dr. Marco Idzko, del Departamento Clínico de Neumología del Hospital Universitario de Viena (A) [3]. “Así que ya lo vemos: incluso en GINA, no hay una diferencia clara entre el asma grave y el asma difícil de tratar”.
¿Sólo el 1% de los asmáticos graves?
Un estudio australiano [4] analizó a más de 1,8 millones de asmáticos sin tener en cuenta el control de los síntomas, la técnica de inhalación, las comorbilidades o la adherencia, sino sólo el número de recetas (Fig. 2) . Si un paciente había recibido una dosis alta de CSI/LABA al menos cuatro veces en los últimos seis meses, se le clasificó como asmático de difícil tratamiento. Si a dicho paciente se le prescribía además una dosis de glucocorticoides orales suficiente para cubrir dos exacerbaciones, se le consideraba no controlado difícil de tratar y, por tanto, asmático grave. Este grupo representaba el 2,6% de la población total. “Si quitamos las comorbilidades y la falta de adherencia, nos quedamos quizá con sólo un 1% de asmáticos graves”, dijo el Prof. Idzko.
Sobre la cuestión de cómo proceder con sus pacientes, el experto volvió a recordar las directrices: “Por favor, recuerde lo que tenemos que hacer según la GINA antes de que se nos permita siquiera pensar en un biológico. Es mucho trabajo”. Esto empieza con la comprobación de la técnica de inhalación, la adherencia y las comorbilidades como la ERGE, la rinosinusitis crónica o la AOS, sigue con la aclaración de un posible uso excesivo del aliviador SABA y termina con los posibles efectos secundarios de la medicación. A continuación se optimiza el tratamiento terapéutico, incluida la inclusión de intervenciones no farmacológicas (dejar de fumar, pérdida de peso, vacunación contra la gripe o COVID-19). Sólo cuando se han comprobado todos estos factores y la enfermedad sigue sin controlarse al cabo de 3-6 meses puede hablarse de asma grave. “Y entonces empieza de verdad: hay que aclarar las enfermedades autoinmunes, IgG, IgE, IgM, hacer un TAC, excluir diagnósticos diferenciales como EPOC, bronquiectasias, FQ, DCV, asma cardiale y tumores, así como enfermedades sin un trastorno respiratorio obstructivo regular, entre ellas bronquitis crónica, sarcoidosis, neumotórax, bronquitis eosinofílica o bronquiolitis”. Dejando a un lado al cardiólogo, según las nuevas directrices especializadas [2], sólo desde el punto de vista neumológico, a todo paciente se le debe hacer un TAC torácico y una medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), se le debe tomar la serología completa del reumatismo y, si es necesario, se le debe realizar una broncoscopia con BAL y biopsia.
En resumen, es comprensible dar al paciente un biológico de inmediato en lugar de pasar por el procedimiento descrito, sobre todo porque los biológicos también funcionan bien en pacientes difíciles de tratar. Pero cuando se tienen en cuenta las pautas y los rasgos tratables, el Prof. Idzko afirma que el número de asmáticos graves está muy por debajo del 5-10% del que se suele informar. Cuando un paciente se presenta con asma no controlada, lo primero en lo que hay que pensar es en el asma de difícil tratamiento: “el asma grave es básicamente un diagnóstico de exclusión y necesita un estudio intensivo antes de que podamos hacer realmente el diagnóstico”.
Congreso: DGP 2023
Literatura:
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf.
- Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; März 2023; AWMF-Registernr.: 020-009.
- Idzko M: Vortrag «Schweres Asthma: Nicht so häufig, wie man denkt» im Rahmen des Symposiums «Seltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur». 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Düsseldorf, 1.04.2023.
- Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727–736; doi: 10.1080/02770903.2022.2093217.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40–42
