Erisipela y celulitis: "temas candentes" importantes

Dos estudios recientes de relevancia práctica abordan cuestiones sobre la finalidad de los hemocultivos y cuándo es el momento adecuado para pasar de los antibióticos intravenosos a los orales. Se ha demostrado que alrededor del 95% de los casos de celulitis o erisipela responden al tratamiento con antibióticos betalactámicos (por ejemplo, penicilina), incluso sin evidencia del patógeno. Existen alternativas para los alérgicos a la penicilina.

La celulitis y la erisipela se clasifican como infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos (SSTI). El Prof. Dr. Parham Sendi, del Instituto de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Berna, presentó los datos de los estudios actuales y las recomendaciones de los expertos. En el 80-90% de los casos de celulitis y erisipela, los organismos causantes son estreptococos betahemolíticos o Staphylococcus aureus (S. aureus), con patrones de distribución que varían según el estudio y la región geográfica (tabla 1). El ponente respondió así a la pregunta frecuente en la práctica de si es necesario un hemocultivo en las infecciones de piel y partes blandas [1]: En el caso de la celulitis y la erisipela, la mayoría de los casos siguen sin requerir un hemocultivo o no lo recomiendan las directrices, ya que la tasa de hallazgos positivos es relativamente baja (4-13%) y apenas hay implicaciones relevantes para el tratamiento como consecuencia de ello. [2,3].

Hemocultivo: relevancia de las comorbilidades

Sin embargo, hay casos individuales de pacientes con determinadas enfermedades en los que es importante no pasar por alto la colonización por S. aureus, admitió el Prof. Sendi [1]. Esto se aplica, por ejemplo, a los pacientes con afecciones comórbidas como la diabetes mellitus, la obesidad o enfermedades renales que requieren diálisis. En un estudio retrospectivo de van Daalen et al. El estudio incluyó a 334 pacientes con celulitis e infecciones de heridas reclutados entre 2011 y 2015 [4]. El estado clínico agudo de los pacientes se evaluó mediante la puntuación de alerta temprana modificada (MEWS; grave: MEWS ≥2) y las comorbilidades mediante el índice de comorbilidad de Charlson (CCI; grave: CCI ≥2). Se realizaron hemocultivos en el 53% y el 61% de los pacientes con comorbilidad grave y sin ella, respectivamente, y fueron positivos en el 25% y el 10%, respectivamente (odds ratio 3,1; 1,2-7,5; p=0,02). Se identificó S. aureus como patógeno en 3 de cada 5 pacientes con hemocultivo positivo. Esto significa que las tasas de positividad de los hemocultivos en pacientes hospitalizados con infecciones cutáneas fueron superiores a las especificadas en las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, sobre todo en presencia de comorbilidades graves [4]. Sorprendentemente, se detectaron bacterias gramnegativas en 4 de los 8 pacientes diagnosticados de erisipela. La doctrina que prevalecía hasta ahora de que la erisipela está causada principalmente por la colonización con estreptococos (=gramo-positivos) se ha relativizado, explicó el Prof. Sendi [1].

Use penicilina o antibióticos de amplio espectro

En un estudio prospectivo de 179 pacientes con celulitis, el 73% de las cuales se debían a estreptococos betahemolíticos (EBH), el 97% de los pacientes con EBH respondieron al tratamiento con antibióticos betalactámicos, en comparación con el 95,8% de los pacientes sin EBH [5]. La clindamicina se recomienda como alternativa para los pacientes con SSTI alérgicos a la penicilina. No debe administrarse doxiciclina porque los datos de resistencia de los estreptococos son escasos, informó el profesor Sendi. Para el contexto local, recomienda consultar una vez al año la página web ANRESIS del gobierno federal, constantemente actualizada, para obtener información regional sobre patógenos y datos de resistencia.

En cuanto a la cuestión de qué pacientes deben iniciar una terapia intravenosa (IV), el ponente sugirió la siguiente regla empírica [1]: Si un paciente con una infección cutánea o de tejidos blandos S. aureus se sospecha que es el patógeno, debe iniciarse la terapia intravenosa para que el paciente reciba una dosis suficiente en un periodo de tiempo razonable.

Cambio guiado por criterios de i.v. a per os

¿Cuál es el mejor momento para pasar del tratamiento intravenoso a la terapia oral? Dellsperger et al. En el cantón de Berna se llevó a cabo un estudio no aleatorizado en el que se incluyó a 128 pacientes que habían sido hospitalizados por una ITS entre julio de 2019 y mayo de 2021 [6]. Se definieron ciertos criterios para la asignación al brazo de intervención frente al de control. Estos incluían la respuesta clínica a la terapia en términos de

una mejora del estado general y una regresión de los síntomas. El 75,8% de los pacientes cumplían los criterios para pasar de i.v. a per os y fueron asignados al grupo de intervención. Todos mostraron signos de mejoría clínica (es decir, ausencia de fiebre o alivio del dolor) a las 48 horas del tratamiento intravenoso, independientemente de los hallazgos de eritema o de la respuesta bioquímica. La mediana de la duración total del tratamiento antibiótico fue de 11 días en el grupo de intervención y de 15 días en el grupo de no intervención (p<0,001). La duración media de la hospitalización fue de 5 días en el grupo de intervención y de 8 días en el grupo de no intervención (p<0,001). Tras un periodo de seguimiento medio de 37 días, se produjeron 5 (5,2%) fracasos en el grupo de intervención y 1 (3,2%) en el grupo de no intervención. En resumen, el algoritmo de decisión propuesto de pasar del tratamiento antibiótico intravenoso al oral en 48 horas tuvo éxito en el 95% de los casos de este estudio piloto.

¿Cuáles son los factores de riesgo de la celulitis recurrente?

Por regla general, la celulitis se produce de forma unilateral y se localiza con mayor frecuencia en la extremidad inferior. Alrededor del 35-47% de los pacientes que acuden al hospital con celulitis ya han tenido un episodio previo [7]. Es probable que la reducción de la duración y la gravedad de la celulitis disminuya el riesgo de recurrencia, ya que muchos de los factores de riesgo de la celulitis recurrente están relacionados directa o indirectamente con el edema crónico [8]. En un metaanálisis basado en seis estudios de casos y controles, el linfedema crónico se identificó como un factor de riesgo independiente para la celulitis (odds ratio de 6,8) [9]. La causa del linfedema es una deficiencia, reflujo u obstrucción de los vasos linfáticos, que provoca una disfunción del sistema linfático. El resultado es una menor reabsorción de proteínas del intersticio y un edema intersticial debido al gradiente osmótico. Es típico del edema rico en proteínas que los procesos de remodelación tisular se produzcan a lo largo de los años, dando lugar a fibrosis y esclerosis adicionales. En estas zonas de congestión linfática, los mecanismos de defensa del organismo suelen estar debilitados, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones. Se calcula que más de un tercio de los pacientes con linfedema crónico desarrollan celulitis recurrente, y el riesgo aumenta con la gravedad del edema [7,12]. Pero la obesidad también se cita como factor de riesgo. En el metaanálisis de Quirke et al. un IMC>30 se asoció a una odds ratio de 2,4 para un (nuevo) episodio de celulitis [9]. Tratando los factores de riesgo -además de los ya mencionados, se incluyen las úlceras y el intertrigo de los espacios entre los dedos de los pies- también se puede contrarrestar la reaparición de la celulitis.

Congreso: Reseñas y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI

Literatura:

“Erisipela y celulitis: tratamiento y procedimiento”, Prof. Dr med. Parham Sendi, Día Suizo del Derma y revisiones y actualizaciones de la CTI, 11.01.2024.
Stevens DL, et al; Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Directrices de práctica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos: actualización de 2014 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59(2):e10-52
Paolo WF, et al: Los resultados de los hemocultivos no afectan al tratamiento en la celulitis complicada. J Emerg Med 2013; 45(2): 163-167.
van Daalen FV, et al: Condición clínica y comorbilidad como determinantes de la positividad de los hemocultivos en pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36(10): 1853-1858.
Jeng A, et al: El papel de los estreptococos betahemolíticos en la causa de la celulitis difusa no cultivable: una investigación prospectiva. Medicina (Baltimore) 2010; 89(4): 217-226.
Dellsperger S, et al: Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics in Skin and Soft Tissue Infections: An Algorithm-Based Prospective Multicentre Pilot Trial. Open Forum Infect Dis. 2022 Apr 12; 9(7): ofac197.
Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ: Celulitis recurrente: ¿Quién está en riesgo y hasta qué punto es eficaz la profilaxis antibiótica? Int J Gen Med 2022; 15: 6561-6572.
Cannon J, et al: Epidemiología y factores de riesgo de la celulitis grave recurrente de las extremidades inferiores: un estudio longitudinal de cohortes. Clin Microbiol Infect 2018; 24(10): 1084-1088.
Quirke M, et al: Factores de riesgo de la celulitis no purulenta de la pierna: una revisión sistemática y metaanálisis. Br J Dermatol 2017; 177(2): 382-394.
Thomas KS, et al: Penicilina para prevenir la celulitis recurrente en las piernas. New Engl J Med 2013; 368(18): 1695-1703.
Chakroun M, et al: Profilaxis con penicilina benzatina en la erisipela recurrente.[French] Interet De La Benzathine Penicilline Dans La Prevention Des Recidives D’erysipele. Med Mal Infect 1994; 24(10): 894-897.
Burian EA, et al: Celulitis en el edema crónico de la parte inferior de la pierna: un estudio transversal internacional. Br J Dermatol 2021; 185(1): 110-118.