Si el tromboembolismo no se reconoce y trata a tiempo, pueden producirse consecuencias potencialmente mortales. Para evaluar el riesgo de trombosis pueden utilizarse pruebas validadas como la puntuación de Wells y la prueba del dímero D. Para el tratamiento y la profilaxis de las trombosis, los anticoagulantes (DOAK) se han impuesto en los últimos años como alternativa a los antagonistas de la vitamina K. Las directrices actuales de la ASH también recomiendan la anticoagulación con DOAK en pacientes con trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar.
Tanto la trombosis venosa de las piernas como la embolia pulmonar son manifestaciones de tromboembolismo venoso. La embolia pulmonar es una de las complicaciones más peligrosas de la trombosis. La frecuencia del tromboembolismo venoso depende de la edad. La incidencia anual de trombosis venosa en las piernas o embolia pulmonar es de 1:1000 en personas de 20 a 40 años, pero de 1:100 en mayores de 75 [1]. La tríada de Virchow describe tres factores esenciales que conducen al desarrollo de la trombosis: Lesión endotelial, cambios en la velocidad del flujo (hipocirculación, estasis), trastornos de la coagulación (hipercoagulabilidad). Los factores predisponentes típicos son la cirugía, el cáncer o la hospitalización. Los factores de riesgo específicos de las mujeres son el embarazo, el posparto y la toma de la píldora o la terapia hormonal sustitutiva.
¿Qué pacientes tienen un mayor riesgo de embolia pulmonar?
“Cuando pensamos en una embolia pulmonar, tenemos que buscarla”, porque muchos síntomas, como la disnea, el dolor torácico o la tos, son inespecíficos, afirma la Dra. Christina Jeanneret-Gris, médico jefe del Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz [2]. “Sobre todo necesitamos saber, basándonos en la experiencia, qué pacientes están ‘en riesgo'”, dice el experto y subraya: “Pregunte por la disnea de esfuerzo”. La experiencia del médico tratante es importante, y existen varios métodos validados empíricamente que pueden utilizarse para apoyar la evaluación clínica. Según las directrices de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) publicadas en 2020, la evaluación clínica no puede sustituirse por puntuaciones para predecir los resultados de los pacientes, pero éstas pueden proporcionar una orientación adicional [3]. El dímero D y la puntuación de Wells actúan como herramientas de apoyo para predecir la embolia pulmonar (Fig. 1). Los D-dímeros elevados por sí solos no son una indicación para la anticoagulación [5]. Los dímeros D se forman como productos de escisión de la fibrina e indican un aumento de la actividad de coagulación y fibrinólisis de cualquier génesis, es decir, no sólo reacciones trombóticas sino también inespecíficas como inflamación, traumatismo, cirugía, embarazo, enfermedad tumoral activa o formación de hemorragias/hematomas.
Prueba del dímero D más puntuación de Wells: alto valor predictivo negativo
Añadiendo la puntuación de Wells, la probabilidad predictiva negativa de la prueba del dímero D puede aumentar considerablemente. Según un estudio prospectivo publicado en el New England Journal of Medicine en 2019, la embolia pulmonar puede descartarse en gran medida en pacientes de “bajo riesgo” con un dímero D <1000 µg/ml en combinación con una puntuación Wells <4 [6].
De 1325 pacientes con probabilidad previa baja o moderada y prueba de dímero D negativa (<1000 µg/ml), ninguno desarrolló tromboembolia venosa durante el periodo de seguimiento de tres meses. Los participantes en el estudio no recibieron ningún anticoagulante durante este periodo. En resumen, un punto de corte <1000 µg/ml es generalmente válido para el dímero D, pero es importante tener en cuenta que el dímero D debe interpretarse en función de la edad, menciona además el Prof. Jeanneret-Gris (recuadro).
Si la prueba del dímero D es positiva, se requiere entonces un diagnóstico por imagen para confirmar la sospecha de trombosis; si los hallazgos no son claros, se recomienda un examen de seguimiento al cabo de unos días [5]. En cuanto a la elección del procedimiento de diagnóstico por imagen, se recomienda una ecografía de las venas de las piernas si se sospecha una trombosis venosa profunda; si se sospecha una embolia pulmonar, se recomienda un centellograma pulmonar o una angiografía por TC.
Aprovechar los anticoagulantes orales directos (DOAC)
Si se detecta una embolia pulmonar, debe iniciarse inmediatamente una terapia anticoagulante. Para ayudar a decidir si un paciente con embolia pulmonar puede ser tratado en un entorno ambulatorio, existe el PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), una puntuación validada en múltiples ocasiones para la estratificación del riesgo de los pacientes con embolia pulmonar (tab. 1) [4]. También se recomienda una anticoagulación rápida en casos de trombosis venosa profunda para evitar un mayor crecimiento del trombo y su lavado hacia la circulación pulmonar. El médico de cabecera o el especialista tratante deciden en cada caso concreto qué fármaco es el más adecuado para cada paciente o tiene el mejor perfil individual beneficio-riesgo.
El efecto de los anticoagulantes orales directos (DOAC) se produce más rápidamente que con los antagonistas de la vitamina K y disminuye en consecuencia con mayor rapidez. Si se toma de forma fiable y regular todos los días, el riesgo de embolia del tratamiento DOAK puede reducirse significativamente y el riesgo de hemorragia es comparativamente bajo. “Los nuevos anticoagulantes directos actúan principalmente sobre el factor Xa, pero también sobre el factor IIa”, afirma el profesor Jeanneret-Gris. Los siguientes DOAK están aprobados actualmente en Suiza: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Dabigatran (Pradaxa®) (Tab. 2) [7].
Las directrices actuales de la ASH no especifican qué principio activo es especialmente adecuado en cada situación clínica. El profesor Jeanneret-Gris utiliza rivaroxaban y edoxaban, entre otros, en pacientes con carcinoma y apixaban en pacientes con insuficiencia renal. A los pacientes con medicación conjunta (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos), les suele recetar edoxaban. Con el rivaroxabán y el apixabán, hay que prestar más atención a las medicaciones conjuntas debido a las interacciones del CYP3A4, que desempeña un papel menor con el dabigatrán y el edoxabán. En cuanto a la duración de la terapia anticoagulante primaria, según las directrices actuales de la ASH, es preferible un periodo de 3-6 meses a una duración más larga del tratamiento.
Para la profilaxis secundaria, la Sociedad Americana de Hematología sugiere la continuación a largo plazo del tratamiento DOAK durante un periodo indefinido en el tromboembolismo idiopático, eligiendo la dosis estándar o una dosis baja (por ejemplo, rivaroxaban 10 mg/1×d, apixaban 2,5 mg/2×d).
Suspenda la aspirina durante la terapia DOAK
Otros consejos de la actual directriz de la ASH son los siguientes [3]: Si se produce una trombosis durante la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, Marcoumar), debe administrarse una heparina de bajo peso molecular y no un DOAK. El tromboembolismo recurrente requiere un tratamiento coagulante a más largo plazo. Y es muy importante suspender la aspirina cuando se administra un DOAK. El Prof. Jeanneret-Gris lo hace siempre, excepto cuando se ha producido un acontecimiento coronario reciente (por ejemplo, un stent, un infarto de miocardio). Según las directrices de la ASH, se puede prescindir del uso de compresión, aunque se señala que las medias de compresión pueden ayudar a reducir el edema y el dolor. En la fase aguda de los trombos, el ponente considera que la compresión es bastante útil, y su beneficio también se ha demostrado empíricamente.
Congreso: Jornadas de formación avanzada del FomF GP 2021
Literatura:
- DGA: Trombosis y embolia pulmonar, www.dga-gefaessmedizin.de (última consulta: 21.10.2021)
- Jeanneret-Gris C: Trombosis venosa, Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD. Jornadas de formación avanzada del FomF GP, 08/09/2021
- Ortel TL, et al: Directrices 2020 de la Sociedad Americana de Hematología para el tratamiento de la tromboembolia venosa: tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693-4738.
- Jiménez D, et al: Simplificación del índice de gravedad de la embolia pulmonar para el pronóstico en pacientes con embolia pulmonar aguda sintomática. Arch Intern Med 2010; 170 (15): 1383-1389.
- Medix: Tromboembolismo, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/thromboembolie (fecha de acceso: 21.10.2021)
- Kearon C, et al: Diagnóstico de embolia pulmonar con dímero D ajustado a la probabilidad clínica. N Engl J Med 2019; 381: 2125-2134.
- Información sobre el medicamento: www.compendium.ch (último acceso 21.10.2021)
- Rhigini M, et al: JAMA 2014; 311(11): 1117-1124.
- Hospital de Núremberg: Embolia pulmonar aguda, Hospital Universitario de Medicina Interna, www.klinikum-nuernberg.de (última consulta: 22.10.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 24-26 (publicado el 15.11.21, antes de impresión).
