Helicobacter pylori: ¿qué hay de nuevo en la práctica?

Han pasado cuarenta años desde la histórica publicación de Warren y Marshall sobre la importancia del Helicobacter pylori como factor desencadenante de la gastritis. Durante este tiempo, la comprensión de la relación entre la infección por H. pylori de la mucosa gástrica y las enfermedades inflamatorias y malignas del estómago y las enfermedades extragástricas no ha dejado de crecer. En 2022 se publicó la cuarta versión de la directriz S2k “Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa gastroduodenal” de la Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas. Las novedades más relevantes se resumen aquí de forma breve, concisa y clínicamente aplicable.

Han pasado cuarenta años desde la histórica publicación de Warren y Marshall sobre la importancia del Helicobacter pylori como factor desencadenante de la gastritis. Durante este tiempo, la comprensión de la relación entre la infección por H. pylori de la mucosa gástrica y las enfermedades inflamatorias y malignas del estómago y las enfermedades extragástricas no ha dejado de crecer. Las indicaciones para las pruebas y las modalidades de la terapia de erradicación se han desarrollado continuamente. Paralelamente, los conocimientos actuales se han resumido en directrices para el clínico. En 2022 se publicó la cuarta versión de la directriz S2k “Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa gastroduodenal” de la Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas [1]. Este artículo pretende resumir las innovaciones más relevantes de forma breve, concisa y clínicamente aplicable.

Evolución histórica

El patólogo W. Krienitz de Halberstadt ya había descrito espiroquetas en el estómago de pacientes con carcinoma gástrico en 1906. No obstante, hasta la década de 1980, se consideraba que la enfermedad de úlcera péptica era una enfermedad provocada únicamente por el ácido (sin ácido, no hay úlcera, Schwarz 1910) y las bacterias descubiertas en el estómago por otros patólogos en las décadas siguientes se consideraban contaminantes. Finalmente, en 1982, Warren y Marshall consiguieron cultivar H. pylori, y en el siguiente autoexperimento pudieron demostrar el papel de esta bacteria en el desarrollo de la gastritis cumpliendo los postulados de Koch. Finalmente, en los años noventa del siglo XX, los primeros estudios demostraron la curación de la enfermedad ulcerosa duodenal mediante la terapia de erradicación. En 1993, se demostró que la terapia de erradicación también puede curar los linfomas MALT. Basándose en experimentos con animales y en datos clínicos epidemiológicos, el H. pylori fue clasificado por primera vez como carcinógeno de clase I por la OMS en 1994. Después de que las indicaciones de la terapia de erradicación se ampliaran para incluir enfermedades extragástricas en años posteriores, el efecto positivo de la terapia de erradicación en la prevención del cáncer gástrico se demostró por primera vez en un ensayo clínico aleatorizado en 2004. Por último, en la Conferencia de Consenso de Kioto de 2015 se produjo otro cambio de paradigma [2]. Desde entonces, la infección de la mucosa gástrica por H. pylori se considera una enfermedad infecciosa aunque las personas infectadas no presenten síntomas ni complicaciones de la infección (Fig. 1). Esto implica la indicación de una terapia de erradicación si se detecta el patógeno. En consecuencia, la indicación de una terapia de erradicación debe preceder siempre al examen para detectar la presencia de una infección por H. pylori. Aunque la prevalencia de H. pylori varía considerablemente en todo el mundo y está disminuyendo de forma significativa, sobre todo en los países industrializados, entre el 30 y el 40% de la población de Europa central está infectada, y casi la mitad de la población mundial. Alrededor del 80% de los individuos infectados permanecen asintomáticos, aunque todos ellos desarrollan gastritis con posibilidad de desarrollar complicaciones [3].

Factores de riesgo de la enfermedad ulcerosa

La infección del estómago por H. pylori y el uso de AAS o AINE no selectivos (ns) son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de úlceras ventriculares o duodenales [4]. Por lo tanto, en presencia de una úlcera péptica ventriculi o duodeni, deben realizarse pruebas para detectar la presencia de infección por H. pylori. La terapia de erradicación es superior a otros tratamientos farmacológicos para las úlceras duodenales H. pylori positivas. También previene eficazmente las recidivas de las úlceras gástricas y duodenales [5]. Además, existen otros factores de riesgo no relacionados con el H. pylori para el desarrollo de úlceras gastroduodenales o sus complicaciones. Los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de úlceras gastroduodenales son una edad superior a 60 años, antecedentes de úlceras, el uso de nsNSAR o AAS, así como enfermedades concomitantes graves, estrés psicosocial grave y tabaquismo. Además, el uso de ISRS, P_2Y12-inhibidores, esteroides sistémicos y anticoagulantes (DOAK, VKA, heparinas, inhibidores selectivos del factor X), así como enfermedades concomitantes graves como factores de riesgo para la aparición de complicaciones ulcerosas. La directriz actualizada recomienda buscar otras causas poco frecuentes de enfermedad ulcerosa gastroduodenal en ausencia de infección por H. pylori o de medicación con AAS y/o AINE. El diagnóstico diferencial de otras posibles causas de la aparición de úlceras gastroduodenales es amplio e incluye enfermedades inflamatorias (por ejemplo, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet), otras infecciones (por ejemplo, CMV, VHS, micobacterias, Treponema pallidum), isquemia o necrosis (por ejemplo tras terapias transarteriales como la quimio o la radioembolización), otros fármacos con mayor riesgo (por ejemplo, bifosfonatos, quimioterapia, espironolactona), tumores neuroendocrinos (por ejemplo, gastrinoma), obstrucción, afecciones postoperatorias, enfermedades graves (por ejemplo, SDRA o shock) o infiltración tumoral, por ejemplo, por un carcinoma pancreático.

Otras indicaciones para el diagnóstico y la terapia

Debido al mayor riesgo de desarrollar enfermedad ulcerosa, la directriz actualizada confirma la recomendación de realizar pruebas para detectar la infección por H. pylori antes de planificar una medicación a largo plazo con AAS o nsNSAR en presencia de otros factores de riesgo. Como nueva recomendación, se incluyó la prueba de la infección por H. pylori como parte del esclarecimiento de las molestias dispépticas. Puede realizarse de forma no invasiva en pacientes menores de 50 años que no presenten síntomas de alarma como pérdida de peso, disfagia o signos de hemorragia. La razón es que la eliminación de la infección por H. pylori en pacientes con molestias dispépticas de larga duración y hallazgos endoscópicos negativos conduce a una mejora sostenida de los síntomas hasta en un 10% de los casos. Sin embargo, en pacientes mayores de 50 años o en presencia de síntomas de alarma, está indicado realizar una esofagogastroduodenoscopia para descartar una dispepsia orgánica, especialmente maligna [6].

También se incluyó una nueva recomendación para realizar pruebas de detección de H. pylori en pacientes con terapia a largo plazo con IBP planificada o en curso. El motivo es que durante la terapia a largo plazo con IBP pueden desarrollarse cambios atróficos en la mucosa del cuerpo gástrico y gastritis por H. pylori dominante en el cuerpo. En los pacientes positivos para H. pylori, se ha observado una mayor progresión de los cambios inflamatorios preexistentes bajo la terapia a largo plazo con IBP. Además, los efectos sinérgicos de la terapia con IBP y la infección por H. pylori dan lugar a una mayor presencia de gérmenes distintos de H. pylori en la mucosa gástrica. Se postula que estos factores aumentan el riesgo de aparición de carcinoma gástrico. Las indicaciones actuales de las directrices para la realización de pruebas de H. pylori se resumen en la tabla 1.

La infección de la mucosa gástrica por H. pylori es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del carcinoma gástrico y causa más de un tercio de los tumores malignos provocados por la infección. Alrededor del 90% de los carcinomas gástricos no cardiacos están asociados a la infección por H. pylori [7]. En este contexto, los carcinomas gástricos se desarrollan a través de un proceso de varios pasos que progresa de la gastritis inducida por H. pylori a la gastritis atrófica multifocal, la metaplasia intestinal y finalmente la displasia al carcinoma (cascada de Correa). Por ello, las directrices internacionales recomiendan la vigilancia endoscópica de los pacientes con lesiones de alto riesgo (directrices MAPS [8]). Sin embargo, sólo se ha demostrado que una estrategia de cribado y tratamiento es rentable en regiones del mundo con una elevada prevalencia de H. pylori y una incidencia intermedia o alta de carcinoma gástrico [9]. Estas condiciones no se dan en Europa Central. No obstante, existen poblaciones de riesgo para las que está indicado el cribado de la infección por H. pylori. Sólo recientemente, un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado que incluía a familiares de primer grado H. pylori positivos de pacientes con cáncer gástrico confirmó que una terapia de erradicación exitosa reduce el riesgo de cáncer gástrico en un 73%. [10]. La terapia de erradicación es igualmente eficaz para prevenir el carcinoma metacrónico en pacientes que han sido tratados curativamente por carcinoma gástrico en el pasado mediante resección gástrica parcial o procedimientos endoscópicos. Una terapia de erradicación exitosa reduce el riesgo de cáncer gástrico metacrónico en un 50% en un reciente ensayo clínico prospectivo aleatorizado [11]. Como nueva recomendación, se incluyó por tanto en la directriz actualizada que todas las personas con un riesgo elevado de cáncer gástrico deberían someterse a pruebas de detección de H. pylori, que deberían ofrecerse principalmente mediante biopsia endoscópica a partir de los 40 años de edad aproximadamente. Esta estrategia de cribado y tratamiento pretende alcanzar como población de riesgo a los familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, a las personas nacidas y/o criadas en zonas de alta prevalencia de H. pylori y de alta incidencia de cáncer gástrico (Asia, Europa del Este, América Central y del Sur), a los pacientes con gastritis atrófica avanzada con o sin metaplasia intestinal y a los pacientes con neoplasia gástrica previa.

¿Cómo diagnosticar?

Para las pruebas de detección de la presencia de infección por H. pylori se utilizan métodos invasivos (histología, prueba rápida de la ureasa, cultivo, PCR) y no invasivos (^{prueba de aliento con 13C-ureasa}, detección de antígeno en heces, anticuerpos IgG en suero) están disponibles. Ningún método es absolutamente preciso, y el riesgo de resultados falsos positivos aumenta con la disminución de la prevalencia de la infección por H. pylori en los países industrializados. (Tab. 2). Por ello, las directrices anteriores exigían la detección de la infección por H. pylori mediante dos pruebas. La directriz actualizada define ahora situaciones especiales que hacen innecesaria una segunda prueba positiva. La detección histológica de H. pylori en combinación con una gastritis crónica activa es específica casi al 100%. Del mismo modo, debido a la elevada prevalencia de H. pylori en presencia de úlcera duodenal, un resultado positivo de la prueba es suficiente para diagnosticar la infección por H. pylori. Un cultivo positivo de H. pylori a partir de biopsias gástricas es específico al 100% por sí solo y basta para indicar una terapia de erradicación. No obstante, es importante conocer las limitaciones de los métodos de prueba. Por ejemplo, las pruebas serológicas de anticuerpos IgG contra H. pylori no pueden distinguir entre una infección activa y otra ya producida, por lo que sólo tienen valor en situaciones clínicas excepcionales. Del mismo modo, las condiciones que conducen a una reducción de la densidad bacteriana (por ejemplo, la terapia con IBP, el uso de antibióticos activos contra H. pylori, la atrofia de la mucosa, la hipoclorhidria y la hemorragia digestiva alta aguda) conducen a una reducción de la sensibilidad de la prueba. Por lo tanto, para un diagnóstico fiable del H. pylori, se recomienda mantener un intervalo de dos semanas desde la terapia con IBP y de cuatro semanas desde la erradicación previa u otra terapia antibiótica antes de realizar la prueba.

¿Cómo tratarla?

Desde la década de 1990, la triple terapia con IBP, inicialmente durante siete días, desde 2010 durante 14 días, se considera la terapia estándar establecida para la erradicación del H. pylori. El aumento de la resistencia a los antibióticos utilizados en las terapias triples, especialmente la claritromicina, el metronidazol y las quinolonas, ya influyó en las recomendaciones terapéuticas de la última directriz. Aquí, el conocimiento de la tasa local de resistencia a la claritromicina se asumió como estrato para la selección de la terapia de erradicación de primera línea. El nuevo aumento de las tasas de resistencia y la falta de datos clínicos sobre la situación de la resistencia local han provocado ahora un cambio relevante en las recomendaciones terapéuticas de la directriz actualizada. Así, ahora se recomienda la terapia cuádruple con bismuto durante al menos diez días como terapia empírica de primera línea. A más tardar a partir de la segunda línea, debe llevarse a cabo una terapia de erradicación controlada por susceptibilidad, que por lo tanto requiere pruebas de resistencia. (Fig. 2). La actualización de las directrices hace hincapié ahora en la exclusión bioptica fiable del carcinoma gástrico en presencia de una úlcera ventricular mediante un control endoscópico de la cicatrización al cabo de 6-8 semanas. Del mismo modo, la directriz refuerza la recomendación de controlar el éxito de la erradicación, lo que puede hacerse mediante una ^{prueba de aliento con 13C-urea}o una prueba de antígenos en heces, a menos que exista una indicación de OGD de control.

Prevención de la enfermedad ulcerosa mediante el tratamiento con IBP en constelaciones de riesgo

En determinadas situaciones clínicas, está indicada la terapia con IBP a largo plazo para prevenir la aparición de úlceras o complicaciones ulcerosas. La directriz actualizada concreta ahora estas recomendaciones (Tab. 3) . En este contexto, la evaluación individual del riesgo para cada paciente en función de su perfil de riesgo reviste una importancia crucial. Aunque se demuestre que una edad superior a 60 años es un factor de riesgo, esto por sí solo no es suficiente como indicación para la profilaxis con IBP. Más bien, deben añadirse otros factores para justificarlo. Se recomienda la profilaxis con IBP a los pacientes que ya hayan sufrido una complicación ulcerosa mientras tomaban AINE, AAS,_{un inhibidorP2Y12} u otro anticoagulante. Del mismo modo, si existen otros factores de riesgo, debe administrarse profilaxis con IBP a los pacientes en tratamiento prolongado con AINE. Los pacientes que toman dos anticoagulantes deben ser tratados profilácticamente con un IBP. Se hacen recomendaciones menos firmes para otras constelaciones de riesgo. Entre ellos se incluyen la terapia a largo plazo con un coxib en presencia de factores de riesgo clínicos, la terapia a largo plazo con un AAS, un inhibidor_delaP2Y12, un NOAK o un antagonista de la vitamina K en presencia de más factores de riesgo, el uso a largo plazo de un ISRS tras una complicación de úlcera o en medicación conjunta con AINE, coxib, AAS o_{inhibidor dela P2Y12}. Del mismo modo, los pacientes que hayan sufrido una úlcera complicada mientras recibían tratamiento con esteroides sistémicos y requieran la continuación de la terapia con esteroides deben recibir un IBP de forma profiláctica. > Para los pacientes en cuidados intensivos, debe administrarse un tratamiento profiláctico con un IBP si se realiza una ventilación invasiva durante más de 48 horas o si están presentes al menos otros dos factores de riesgo (estancia de una semana, sepsis, SDRA, insuficiencia hepática o renal, politraumatismo, quemadura, terapia con dosis altas de esteroides).

Resumen

Las directrices alemanas actualizadas sobre la infección por H. pylori y la enfermedad ulcerosa siguen las directrices internacionales y ahora evalúan la infección de la mucosa gástrica por H. pylori como una enfermedad infecciosa, incluso sin la presencia de síntomas o complicaciones [2,12]. Esto representa un cambio de paradigma decisivo. La detección de una infección por H. pylori implica una indicación de terapia. Formalmente, no existen contraindicaciones contra la terapia. La falta de convencimiento de la necesidad de una terapia de erradicación debe sopesarse ahora antes del diagnóstico. Además de una estrategia de cribado y tratamiento para prevenir el cáncer gástrico en los pacientes con mayor riesgo de desarrollarlo, se recomienda encarecidamente realizar pruebas de detección de H. pylori en determinados grupos de pacientes para prevenir la úlcera o su complicación. Del mismo modo, las enfermedades extragástricas como la púrpura trombocitopénica idiopática o la anemia ferropénica inexplicada indican la realización de pruebas de detección de H. pylori.

Como consecuencia del aumento de las tasas de resistencia a los grupos de antibióticos utilizados en la terapia de erradicación y de la insuficiencia de datos epidemiológicos a escala nacional sobre la situación local de la resistencia, la directriz hace hincapié en la necesidad de un tratamiento de susceptibilidad controlada a partir de la segunda línea como muy tarde. Reconociendo la elevada tasa de resistencia a la claritromicina, la terapia de primera línea debe ser con terapia cuádruple a base de bismuto durante al menos diez días. Independientemente de la infección por H. pylori, determinados grupos de pacientes se benefician de la terapia profiláctica con IBP para prevenir úlceras o complicaciones ulcerosas. En este caso, la evaluación individual del perfil de riesgo de cada paciente sigue siendo crucial.

Mensajes para llevarse a casa

• La infección del estómago por Helicobacter pylori es una enfermedad infecciosa, incluso sin síntomas ni complicaciones.
• La detección de la infección indica una terapia de erradicación.
• Para los pacientes con un mayor riesgo de carcinoma gástrico, se recomienda
  se les ofrezca una estrategia de “cribado y tratamiento”.
• La terapia de erradicación empírica debe realizarse en primera línea con
  Terapia cuádruple a base de bismuto.
• Sólo en determinadas constelaciones de riesgo se recomienda un tratamiento profiláctico con IBP.
  La terapia para prevenir la enfermedad ulcerosa es útil.

Literatura:

1. Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) 2022. AWMF-Registernummer: 021–001. Z Gastroenterol 2023; 61(5): 544–606.
2. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al.: Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64(9): 1353–1367.
3. Malfertheiner P, Camargo MC, El-Omar E, et al.: Helicobacter pylori infection. Nat Rev Dis Primers 2023; 9(1): 19.
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GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 6–10