En el evento híbrido “CV Health Update 2023”, la Prof. Dra. Isabella Sudano, médico jefe de Factores de Riesgo Cardiovascular de la Clínica de Cardiología del Centro Cardiológico del Hospital Universitario de Zúrich, presentó los datos clínicos y científicos actuales sobre los nuevos y emergentes agentes hipolipemiantes modificadores del LDL-C para la prevención cardiovascular.
A pesar de la amplia investigación básica y clínica, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo. Existe un acuerdo general en que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el factor de riesgo más importante de la aterosclerosis y desempeña un papel causal en el desarrollo de la ASCVD. Aunque se dispone de medicamentos eficaces y seguros para reducir el colesterol, los niveles circulantes de LDL-C siguen superando los niveles óptimos en la mayoría de la población. Por lo tanto, la prevención primaria de la ASCVD sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar.
Las estatinas son el tratamiento estándar de la hipercolesterolemia y su eficacia para reducir el LDL-C y el riesgo de ECV tanto en prevención primaria como secundaria está bien establecida. Sin embargo, algunos pacientes no alcanzan los objetivos óptimos de LDL-C o no toleran las estatinas. El ácido bempedoico, el inclisiran, los inhibidores de la PCSK9 y el icosapent etil son agentes reductores del LDL-C nuevos o de próxima aparición que han mostrado resultados prometedores.
Ácido bempedoico en pacientes con intolerancia a las estatinas
El ácido bempedoico, un inhibidor de la citrato liasa ATP, reduce los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL); sus efectos sobre los resultados cardiovasculares se estudiaron en un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. En un grupo mixto de pacientes que no podían o no querían tomar estatinas para la prevención primaria y secundaria, el ácido bempedoico fue bien tolerado. Redujo el LDL-C en un 21,7% y la hsCRP en un 22,2%, con un pequeño aumento de la incidencia de gota y colelitiasis. El criterio de valoración principal, los MACE de 4 componentes, se redujeron en un 13%, los MACE de 3 componentes en un 15%, el infarto de miocardio en un 23% y la revascularización coronaria en un 19%. Estos resultados demuestran que el ácido bempedoico es un método eficaz para reducir los eventos cardiovasculares graves en pacientes con intolerancia a las estatinas.
Inclisiran reduce a la mitad los niveles de LDL-C
Inclisiran, un ARNsi administrado dos veces al año, redujo significativamente el LDL-C en ensayos de fase III. Además, Inclisiran redujo significativamente el número de acontecimientos cardiovasculares graves (OR [95% CI] : 0,74 [0,58–0,94]), pero no el número de infartos de miocardio mortales y no mortales (OR [95% CI] : 0,80 [0,50–1,27]) y accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales (OR [95% CI]: 0,86 [0,41–1,81]). Sin embargo, este análisis conjunto proporciona los primeros datos sobre el beneficio cardiovascular potencial de la reducción del LDL-C con inclisiran y sugiere un beneficio poético para la reducción de los principales acontecimientos cardiovasculares.
Tratamiento a largo plazo con evolocumab
En el ensayo FOURIER, el inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 evolocumab redujo el LDL-C y el riesgo de eventos cardiovasculares y fue seguro y bien tolerado durante un periodo medio de 2,2 años. En un estudio de extensión abierto del inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 evolocumab en 6635 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica que completaron un ensayo aleatorizado de evolocumab frente a placebo, la frecuencia de acontecimientos adversos relevantes no aumentó con el tiempo. El tratamiento a largo plazo con evolocumab conlleva una mayor reducción de los episodios cardiovasculares en comparación con un retraso en el inicio del tratamiento. Estos resultados ponen de relieve el efecto de reducir agresivamente el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, que aún puede observarse en un seguimiento a muy largo plazo.
Efecto del alirocumab en la arteriosclerosis coronaria
En un ensayo clínico aleatorizado, en pacientes con infarto agudo de miocardio, la inyección quincenal subcutánea del inhibidor de la PCSK9 alirocumab, además del tratamiento con estatinas de alta intensidad, produjo una reducción significativamente mayor del cambio medio en el porcentaje de volumen de ateroma en arterias no infartadas a las 52 semanas (-2,13% frente a -0,92%) en comparación con el placebo. También se observaron cambios favorables en los criterios de valoración secundarios clave, incluida una mayor reducción de la carga lipídica medida por NIRS y un mayor aumento de la FCT mínima medida por OCT. En general, la inhibición precoz de la PCSK9 en la fase aguda del infarto de miocardio produjo beneficios adicionales en el desarrollo, la composición y el fenotipo de la placa coronaria en comparación con los efectos beneficiosos del tratamiento intensivo con estatinas únicamente.
El largo camino de la lipoproteína(a)
Las pruebas actuales muestran una relación causal continua entre la concentración de Lp(a) y los acontecimientos cardiovasculares, incluida la estenosis de la válvula aórtica, pero no para los acontecimientos trombóticos venosos, en diferentes grupos étnicos. Un metaanálisis de estudios prospectivos muestra que los niveles muy bajos de Lp(a) se asocian a un mayor riesgo de diabetes mellitus. En la práctica clínica, los niveles de Lp(a) deben medirse al menos una vez en adultos y los resultados deben interpretarse en el contexto del riesgo cardiovascular absoluto global del paciente, recomendándose un tratamiento precoz e intensificado de los factores de riesgo mediante la modificación del estilo de vida.
Reducción del riesgo cardiovascular con Icosapent Ethyl
El Icosapent Etil (IPE) es un éster etílico de EPA altamente purificado y estable que ha demostrado reducir los niveles de triglicéridos. En el ensayo REDUCE-IT, la IPE (4 g/d) redujo el criterio de valoración primario en un 25% (p<0,0001). Los pacientes con un SCA reciente (<12 meses) tienen un riesgo muy elevado de sufrir futuros episodios cardiovasculares y reciben un tratamiento antitrombótico intensivo. Un análisis REDUCE-IT post hoc examinó los criterios de valoración primarios primero y generales en pacientes con SCA reciente. La EIP redujo significativamente el riesgo de primer episodio isquémico y de episodio isquémico total en pacientes con SCA reciente sin aumentar la tasa de hemorragias.
Fuente: CV Health Update 2023: Hipercolesterolemia – Reforzar la prevención cardiovascular con modificaciones del estilo de vida y medicamentos preventivos. Zúrich 20.04.2023.
CARDIOVASC 2023; 22(2): 49
