Numerosos estudios han demostrado que los niveles elevados de Lp(a) se asocian con el riesgo de varias enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD), entre ellas el infarto de miocardio (IM), el ictus y la enfermedad arterial periférica. Sin embargo, aún no se sabe exactamente cómo la Lp(a) puede predecir el riesgo a largo plazo de eventos de ASCVD en cohortes de prevención primaria con mayor riesgo de ASCVD (incluidas las personas con diabetes).
[Lp(a)] La lipoproteína(a) es un factor de riesgo genético causal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Los estudios epidemiológicos y los metaanálisis, los estudios de aleatorización mendeliana y, por último, los estudios de asociación de todo el genoma han demostrado que los niveles de Lp(a) están linealmente relacionados con el riesgo de ASCVD. Aunque los estudios de resultados cardiovasculares en curso dirigidos a la Lp(a) se han centrado en los grupos de mayor riesgo con ASCVD preexistente, la información sobre el valor de la Lp(a) como predictor del riesgo cardiovascular en individuos sin ASCVD puede ser útil para el desarrollo de futuros ensayos clínicos en dichos grupos. Los estudios que evalúan el papel de la Lp(a) en la predicción del riesgo en pacientes con diabetes mellitus (DM) también son inconsistentes. El Dr. Nathan D. Wong, de la División de Cardiología de la Universidad de California (EE.UU.), y sus colegas llevaron a cabo el análisis de cohortes de Lp(a) más amplio y con mayor diversidad étnica de EE.UU. para los acontecimientos de ASCVD en grupos de prevención primaria, con una proporción significativa de participantes de sexo femenino y raza negra [1].El estudio incluyó datos sobre la Lp(a) y los resultados de la ASCVD procedentes de cinco estudios prospectivos en EE.UU.. Los valores de Lp(a) se clasificaron en función de los percentiles específicos de la cohorte. La regresión de Cox multivariable relacionó la Lp(a) con la ASCVD incidente compuesta por grupo de riesgo y estado diabético. Se seleccionó para el estudio a un total de 27.756 individuos sin ASCVD previa con edades comprendidas entre los 20 y los 79 años, incluyendo un 55,0% de mujeres, un 35,6% de participantes de raza negra y un 7,6% de diabéticos, con un seguimiento medio de 21,1 años.
Los niveles más altos de Lp(a) se asocian sistemáticamente con un mayor riesgo de eventos de ASCVD
En comparación con los niveles de Lp(a) < percentil 50, los niveles de Lp(a) en los percentiles 50 a <75, 75 a <90 y ≥90 presentaron HR ajustados de 1,06 (IC 95%: 0,99-1,14), 1,18 (IC 95%: 1,09-1,28) y 1,46 (IC 95%: 1,33-1,59), respectivamente, para los eventos de ASCVD. Los niveles elevados de Lp(a) predijeron la aparición de eventos de ASCVD de forma similar según el grupo de riesgo, el sexo y la raza o etnia, pero con más fuerza en pacientes con y sin diabetes (interacción p=0,0056), con HRs para valores de nivel de Lp(a) ≥90 percentil de 1,92 (IC 95% 1,50-2,45) y 1,41 (IC 95% 1,28-1,55), respectivamente. Además, la Lp(a) predijo individualmente el infarto de miocardio, los procedimientos de revascularización, el ictus y la muerte por enfermedad coronaria, pero no la mortalidad por todas las causas.
La Lp(a) como fuerte predictor del riesgo de ASCVD en personas con DM
Según el Dr. Wong y sus colegas, su análisis muestra que unos niveles más elevados de Lp(a) se asociaron a un mayor riesgo a largo plazo de eventos de ASCVD durante un periodo de seguimiento de más de 20 años, independientemente de otros factores. Sin embargo, las correlaciones fueron mayores en las personas con y sin diabetes mellitus (DM), pero similares en los grupos de prevención primaria de riesgo bajo a intermedio y de riesgo alto, en mujeres y hombres, por raza o etnia y en toda la gama de niveles de LDL-C. Además, también se demostró un mayor riesgo de eventos de ASCVD a niveles más altos de Lp(a) para los componentes de ASCVD de IM, ictus, revascularización y muerte por enfermedad coronaria (CHD).
Como señalan los autores, los resultados coinciden en gran medida con los del Biobanco del Reino Unido [2]. Mostraron una similitud en la fuerza predictiva de la Lp(a) a los eventos de ASCVD por raza o etnia (participantes blancos, sudasiáticos y negros) y en hombres y mujeres en relación con los factores de riesgo emergentes.
La Lp(a) es un factor predictivo especialmente potente del riesgo de ECVA en personas con DM, siendo el riesgo de eventos de ECVA casi el doble en aquellos con niveles de Lp(a) iguales o superiores al percentil 90, destacaron los autores (Fig. 1). Aunque el proyecto BiomarCaRE (Biomarcadores para la Evaluación del Riesgo Cardiovascular en Europa) [3], con 56 804 participantes de 7 cohortes prospectivas de toda Europa, demostró que los niveles de Lp(a) eran más predictivos de la incidencia de cardiopatía coronaria grave y ECV y de la mortalidad por todas las causas en las personas con DM que en las personas sin DM, con HR numéricamente superiores, las pruebas de heterogeneidad sólo fueron significativas para la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, en el Biobanco del Reino Unido, la Lp(a) (por 50 nmol/l) fue un factor predictivo más débil de la ASCVD en las personas con DM (HR 1,07; IC 95% 1,05-1,10) en comparación con las personas sin DM (HR 1,11; IC 95% 1,10-1,12; p=0,01). En estudios de prevención secundaria en una gran cohorte de pacientes con ASCVD estable, se encontró un aumento significativo del riesgo en niveles de Lp(a) de 50 mg/dl o superiores. La Lp(a) también ha demostrado ser un factor predictivo significativo de los resultados de la ASCVD (HR 1,1 por 37 nmol/l) en un subgrupo con diabetes mellitus de la cohorte AIM-HIGH** [4] de personas con ASCVD que recibían tratamiento con estatinas. Sin embargo, un estudio más reciente de 1018 personas con infarto de miocardio reciente descubrió que la Lp(a) predecía la recurrencia del infarto de miocardio y la muerte en los participantes sin DM, pero no en los participantes con DM.
** Intervención aterotrombótica en el síndrome metabólico con HDL bajo/triglicéridos altos: impacto en los resultados globales de salud
Aunque los estudios también han mostrado una asociación inversa entre los niveles de Lp(a) y el riesgo de DM, no está claro hasta qué punto esto es causal o el resultado de una causalidad inversa o relacionada con comorbilidades concomitantes, subrayan los autores.<3 bis 5 mg/dl) im Vergleich zum oberen Quintil von Lp(a) (>Un metaanálisis reciente de ocho estudios observacionales halló un riesgo 38% mayor de desarrollar DM en las personas situadas en el quintil inferior de Lp(a) ( 27 a 55 mg/dl). Según los autores, su análisis sugiere un efecto menor (14% más de riesgo), incluso entre los individuos del decil más bajo de niveles de Lp(a) (<1 mg/dl). Además, los investigadores señalan que para los estudios de resultados cardiovasculares en curso dirigidos a la Lp(a), es importante examinar el efecto comparativo (y si existe una relación lineal) de la reducción de la Lp(a) sobre los eventos de ASCVD en participantes con y sin DM, y si la reducción farmacológica de la Lp(a) a niveles muy bajos conduce realmente a una mayor incidencia de DM. La cuestión del riesgo residual asociado a una Lp(a) elevada a pesar de las terapias actualmente disponibles y de un LDL-C bien controlado también es importante para informar sobre el futuro desarrollo de ensayos clínicos de fármacos reductores de la Lp(a). Este análisis demostró que unos niveles más altos de Lp(a) en prevención primaria predecían de forma consistente futuros eventos de ASCVD hasta un LDL-C de 70 mg/dl (con resultados menos consistentes por debajo de este nivel). La mayoría de los datos disponibles proceden de cohortes de prevención secundaria que reciben tratamiento con estatinas. El uso de terapia reductora del colesterol en estas cohortes de análisis era bajo al inicio (<5%). En un metaanálisis de siete grandes ensayos controlados con placebo sobre el tratamiento con estatinas en 29069 pacientes, se demostró que la Lp(a) predecía de forma fiable los eventos de ASCVD, aunque con mayor fuerza en los pacientes que recibían tratamiento con estatinas. En la cohorte del estudio AIM-HIGH, los niveles de Lp(a) ≥70 mg/dl predijeron fuertemente los eventos de ASCVD recurrentes primeros y globales. Por último, en términos de prevención primaria, la cohorte del Biobanco del Reino Unido mostró que la Lp(a) (por incremento de 50 nmol/l) predecía los acontecimientos de ASCVD tanto en los que tomaban estatinas (HR 1,07; IC 95% 1,05-1,08) como en los que no las tomaban (HR 1,11; IC 95% 1,10-1,13), aunque estos efectos eran heterogéneos (p<0,0001).
Aunque actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para investigar si puede lograrse una eficacia adicional en la reducción de los niveles de Lp(a) para la prevención secundaria más allá del tratamiento actual con estatinas, los resultados de Wong et al. sugieren la importancia potencial de los ensayos clínicos para grupos seleccionados de prevención primaria con un mayor riesgo absoluto de sufrir eventos de ASCVD. Además, los resultados respaldan la validez del cribado de Lp(a) para la prevención primaria, incluso en personas con diabetes mellitus, y confieren mayor relevancia a las recientes recomendaciones que abogan por el cribado universal de Lp(a).
Literatura:
- Wong ND, et al: Lipoproteína(a) y riesgo cardiovascular a largo plazo en una cohorte prospectiva multiétnica agrupada.
Journal of the American College of Cardiology 2024; 83: 1511-1525; doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.031. - Patel AP, et al: Concentraciones de Lp(a) (lipoproteína[a]) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica incidente: Nuevos datos procedentes de un gran biobanco nacional. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2020; doi: 10.1161/ATVBAHA.120.315291.
- Waldeyer C, et al: Lipoproteína(a) y riesgo de enfermedad cardiovascular en la población europea: resultados del consorcio BiomarCaRE.
Eur Heart J 2017; 38(32): 2490-2498; doi: 10.1093/eurheartj/ehx166. - Guyton JR, et al: Relación de las lipoproteínas con los eventos cardiovasculares: el ensayo AIM-HIGH (Intervención aterotrombótica en el síndrome metabólico con HDL bajo/triglicéridos altos e impacto en los resultados globales de salud).
J Am Coll Cardiol 2013; 62(17): 1580-1584; doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.023.
InFo DIABETOLOGÍA Y ENDOCRINOLOGÍA 2025; 2(1): 28-30
