La presentación clínica del síndrome coronario agudo (SCA) es amplia y va desde la asintomática a las molestias torácicas persistentes, la parada cardiaca, la inestabilidad eléctrica/hemodinámica y el shock cardiogénico. La Sociedad Europea de Cardiología acaba de publicar sus nuevas directrices sobre el síndrome coronario agudo. Una innovación: las recomendaciones que antes figuraban en directrices separadas se han agrupado ahora en un único documento.
Las directrices actualizadas sobre el SCA son las primeras de la ESC que abarcan todo el espectro del SCA (angina de pecho inestable, SCA sin elevación del ST [NSTE-ACS] e infarto de miocardio con elevación del ST [STEMI]). En lo que respecta al tratamiento antitrombótico, las directrices de la SCA de 2023 muestran cambios importantes en comparación con documentos anteriores, aunque al mismo tiempo existe cierta reticencia a cambiar paradigmas que están respaldados por datos de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Directriz conjunta para el IAMCEST y el IAMSEST
La anterior separación de las directrices entre IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) e IAMCEST (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) se ha anulado, de modo que por primera vez se dispone de una directriz conjunta. El diagnóstico del SCA consta de varias etapas e inicialmente implica un diagnóstico de trabajo basado en la presentación clínica. Sin embargo, el diagnóstico definitivo no se realiza hasta más tarde y se basa en los resultados de otros exámenes:
Los síndromes coronarios agudos (SCA) abarcan todo un espectro de afecciones que incluyen a los pacientes que presentan cambios recientes en los síntomas o signos clínicos, con o sin cambios en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y con o sin elevación aguda de la troponina cardiaca (cTn) (Fig. 1) [1]. Los pacientes con sospecha de SCA pueden ser diagnosticados de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina de pecho inestable (AI). El diagnóstico de infarto de miocardio (IM) se asocia a la liberación de cTn y se realiza sobre la base de la cuarta definición universal de IM. La AI se define como la isquemia miocárdica en reposo o durante un esfuerzo mínimo sin lesión/necrosis aguda de los cardiomiocitos. Se caracteriza por hallazgos clínicos específicos como una angina prolongada (>20 minutos) en reposo, la nueva aparición de una angina grave, una angina que aumenta en frecuencia, dura más o tiene un umbral más bajo, o una angina que se produce tras un IM reciente. El SCA se asocia a un amplio espectro de presentaciones clínicas, desde pacientes asintomáticos en el momento de la presentación, pasando por pacientes con molestias torácicas persistentes, hasta pacientes con parada cardiaca, inestabilidad eléctrica/hemodinámica o shock cardiogénico ( SC) (Fig. 1) [1].
Los pacientes con sospecha de SCA suelen clasificarse en función del ECG en el momento de la presentación a efectos del tratamiento inicial. A continuación, los pacientes pueden clasificarse aún más en función de la presencia o ausencia de elevación de la troponina cardiaca (una vez que se disponga de estos resultados), como se muestra en las figuras 1 y 2. Estas características (cambios en el ECG y elevación de la troponina cardiaca) son importantes en la estadificación y el diagnóstico iniciales de los pacientes con SCA, ya que ayudan a estratificar el riesgo de los pacientes y a determinar la estrategia de tratamiento inicial. Sin embargo, tras la fase aguda de tratamiento y estabilización, la mayoría de los aspectos de la estrategia de tratamiento posterior son comunes a todos los pacientes con SCA (independientemente del patrón inicial del ECG o de la presencia o ausencia de una elevación de la troponina cardiaca en el momento de la presentación) y, por tanto, pueden considerarse parte de una vía común.
Rebaja de la recomendación de angiografía precoz
Otro cambio se refiere al tratamiento invasivo de los pacientes con SCACEST. Para estos individuos, hasta ahora se ha aplicado una recomendación de clase 1 para una estrategia invasiva precoz (angiografía coronaria y, en caso necesario, intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en un plazo de 24 horas) en caso de signos de alto riesgo (incluido el diagnóstico confirmado de IAMSEST, cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T, puntuación GRACE superior a 140). La recomendación de clase 1, que se consideraba demasiado fuerte en comparación con las pruebas científicas, se ha convertido ahora en una recomendación de clase IIa. Los pacientes con IAMCEST, por otro lado, deben ser llevados a un laboratorio de cateterismo lo antes posible.
Recomendación de clase IIa para una inhibición plaquetaria dual más corta
A pesar de los numerosos datos de ECA que demuestran los beneficios para la seguridad de diferentes estrategias de desescalada antiplaquetaria en pacientes con y sin alto riesgo de hemorragia, se sigue recomendando 12 meses de tratamiento antiplaquetario dual (TAPD) (con AAS más un inhibidor de P2Y12) como estrategia estándar para los pacientes con SCA.
Sin embargo, cada vez se consideran más las estrategias alternativas. Así pues, se recomienda considerar el cambio a monoterapia antiplaquetaria (preferiblemente con un inhibidor de P2Y12) en pacientes con SCA que hayan permanecido libres de acontecimientos clínicos durante 3-6 meses con terapia antiplaquetaria dual y no presenten un riesgo elevado de acontecimientos isquémicos. La recomendación de que la terapia antiplaquetaria (con AAS o un inhibidor de P2Y12) puede considerarse después de sólo un mes, especialmente en pacientes con un alto riesgo de hemorragia, sigue siendo prudente.
Sin angiografía coronaria inmediata tras una parada cardiaca poco clara
En los pacientes reanimados tras una parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST, la angiografía coronaria inmediata tras la llegada al hospital no parece ser necesariamente útil. Así lo confirman estudios como el COACT**, que ya ha proporcionado las indicaciones correspondientes, y el estudio TOMAHAWK&, que lo confirmó. Por lo tanto, las nuevas directrices sobre el SCA no recomiendan la angiografía coronaria inmediata de rutina tras una parada cardiaca en pacientes reanimados y hemodinámicamente estables sin elevación persistente del segmento ST en el ECG.
** Angiografía coronaria tras parada cardiaca
& Angiografía coronaria inmediata no seleccionada frente a triaje diferido en supervivientes de parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST
La revascularización completa recibe una recomendación más firme
Muchos pacientes con IAMCEST presentan una enfermedad coronaria multivaso. Las directrices anteriores ya recomendaban la revascularización rutinaria de las lesiones coronarias en arterias no infartadas. Aquí se ha producido una actualización: Ahora se recomienda la revascularización completa, ya sea inmediatamente durante el procedimiento de ICP índice o en un plazo de 45 días. La base para la revascularización de las lesiones no infartadas debe ser la angiografía coronaria.
Recomendaciones para las complicaciones del síndrome coronario agudo
Se recomienda la implantación de un marcapasos permanente si un bloqueo AV de alto grado no se resuelve en un periodo de espera de al menos cinco días tras el IM. La resonancia magnética cardiaca debe realizarse en pacientes con imágenes ecocardiográficas equívocas o si existe una fuerte sospecha clínica de un trombo del VI. Tras un IM anterior agudo, puede considerarse la realización de un ecocardiograma con contraste para detectar un trombo del VI si el ápex no es claramente visible en la ecocardiografía. Puede considerarse la implantación precoz de un dispositivo (desfibrilador/marcapasos de terapia de resincronización cardiaca) en pacientes seleccionados con bloqueo AV de alto grado asociado a IM de la pared anterior e insuficiencia cardiaca aguda. En pacientes con arritmias ventriculares recurrentes potencialmente mortales, puede considerarse la sedación o la anestesia general para reducir el impulso simpático.
Nuevas recomendaciones sobre comorbilidades
Se recomienda que la elección del tratamiento hipoglucemiante a largo plazo dependa de la presencia de comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad. Para los pacientes ancianos frágiles con comorbilidades, se recomienda un enfoque holístico de los tratamientos intervencionistas y farmacológicos tras una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios.
La entidad de las enfermedades tumorales se añadió como nueva comorbilidad, además de las recomendaciones anteriores sobre las comorbilidades de la diabetes y la enfermedad renal crónica. Se recomienda una estrategia invasiva para los pacientes con SCA de alto riesgo y un tiempo de supervivencia previsto ≥6 meses. Se recomienda la interrupción temporal de la terapia oncológica en pacientes en los que se sospeche que la terapia oncológica es la causa del SCA. Debe considerarse una estrategia conservadora no invasiva en los pacientes con SCA con un mal pronóstico oncológico (es decir, con un tiempo de supervivencia previsto <6 meses) y/o un riesgo muy elevado de hemorragia. La aspirina no se recomienda en pacientes con cáncer con un recuento de plaquetas <10.000/uL. Además, el clopidogrel no se recomienda para pacientes con cáncer con un recuento de plaquetas <30.000/uL y el prasugrel o el ticagrelor no se recomiendan para pacientes con SCA con cáncer y un recuento de plaquetas <50.000/uL.
Recomendaciones para el tratamiento a largo plazo
Se recomienda intensificar el tratamiento hipolipemiante durante la hospitalización por SCA índice en pacientes que ya recibían tratamiento hipolipemiante antes del ingreso. Puede considerarse el uso de dosis bajas de colchicina (0,5 mg una vez al día), especialmente si otros factores de riesgo no están adecuadamente controlados o si se producen acontecimientos cardiovasculares recurrentes durante el tratamiento óptimo.
Recomendaciones para la perspectiva del paciente sobre el tratamiento
Se recomienda una atención centrada en el paciente, en la que se identifiquen y tengan en cuenta sus preferencias, necesidades y creencias individuales y se incorporen sus valores a todas las decisiones clínicas. Los pacientes con SCA deben participar en el proceso de toma de decisiones (en la medida en que su estado lo permita) y se les debe informar sobre el riesgo de acontecimientos adversos, la exposición a la radiación y las opciones alternativas. Deben utilizarse ayudas para la toma de decisiones a fin de facilitar el debate. Se recomienda evaluar los síntomas utilizando métodos que ayuden a los pacientes a describir su experiencia. Debería considerarse el uso de la técnica de “enseñar de nuevo” para apoyar la toma de decisiones a la hora de obtener el consentimiento informado. Los pacientes deben ser informados verbalmente y por escrito antes del alta. Debe considerarse la posibilidad de preparar y educar adecuadamente al paciente antes del alta utilizando la técnica de “enseñar de nuevo” y/o la entrevista motivacional, en la que la información debe darse poco a poco y debe comprobarse su comprensión. Debe considerarse la evaluación del bienestar mental mediante una herramienta validada y la derivación a un psicólogo si procede.
Fuente:
- Byrne RA, et al: Directrices 2023 de la ESC para el manejo de los síndromes coronarios agudos: Desarrolladas por el grupo de trabajo sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). European Heart Journal, volumen 44, número 38, 7 de octubre de 2023, páginas 3720-3826,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 28-30 (publicado el 29.11.23, antes de impresión)
