Si el “hombre” envejece lo suficiente, el cáncer de próstata es casi inevitable

Los carcinomas de próstata son muy frecuentes en los hombres mayores. La presentación clínica es muy variable. En principio, los hombres mayores también pueden beneficiarse de los tratamientos.

El cáncer de próstata (CaP) es la neoplasia maligna más frecuente en los hombres y la segunda causa de muerte por cáncer, y tanto la incidencia como la prevalencia de la enfermedad aumentan con la edad [1]. Debido al desarrollo demográfico de la población, con una longevidad cada vez mayor, cada vez más hombres se enfrentan al diagnóstico y a las complicaciones asociadas. Aunque los diagnósticos de cáncer suelen asociarse a mortalidad o morbilidad, no es así. La mortalidad (definida como el número de muertes en relación con la población total) se menciona como uno de los parámetros más relevantes, no hay que olvidar, especialmente en el caso del CaP, que son muchos más los hombres que padecen la enfermedad que los que finalmente mueren por su causa [2]. Esto se describe con el término morbilidad. Los principales problemas en este caso son las obstrucciones del drenaje del tracto urinario inferior y superior, la hematuria, el dolor óseo hasta fracturas patológicas o infiltraciones medulares, así como los efectos secundarios de los tratamientos específicos, todo lo cual puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los hombres afectados.

La pérdida de calidad de vida, en particular, es cada vez más importante para los hombres mayores en comparación con la pérdida de posibles años de vida. Por lo tanto, deben establecerse algoritmos de tratamiento específicos para los hombres mayores. Los hombres mayores también pueden beneficiarse de los tratamientos activos, pero una cuidadosa selección de los pacientes es extremadamente importante para evitar un tratamiento excesivo, pero también insuficiente [3].

El hombre mayor

Las cuestiones difíciles en la práctica son:

• ¿En qué momento un paciente es viejo?
• ¿Qué factores hacen que un paciente sea frágil?
• ¿Está realmente en forma un paciente que parece estarlo a primera vista?
• ¿Qué paciente de edad avanzada reúne los requisitos para recibir tratamiento y -lo que es igual de importante- quién ha dejado de reunirlos?

La experiencia clínica demuestra que las corazonadas a menudo pueden ser muy engañosas y, por desgracia, no existen herramientas sencillas de triaje para asignar a los pacientes las vías de tratamiento más adecuadas. Aunque la edad cronológica por sí sola no suele ser un factor suficiente para definir a la población de hombres mayores, una edad ≥75 años debe y puede mencionarse principalmente una vez como umbral. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la población de pacientes ancianos es mucho más heterogénea que un colectivo más joven.

Esta heterogeneidad debe desglosarse según criterios objetivables, lo que puede hacerse con una evaluación geriátrica multidimensional. Esto incluye la evaluación de la funcionalidad y la movilidad, la psique y la cognición, la comorbilidad y el estado social y nutricional [3]. Para ello existen instrumentos buenos y válidos que permiten identificar los déficits principalmente no reconocidos [4,5] y dividir a la población de hombres mayores en diferentes niveles de rendimiento (aptos, limitados, frágiles) [3]. Sin embargo, una evaluación de este tipo requiere una cantidad considerable de tiempo y personal y superaría con creces el alcance de una consulta normal. Sin embargo, la interpretación de los resultados y la posible aplicación de medidas deberían correr a cargo de los expertos pertinentes, los colegas geriatras.

Así, en casos individuales, los hombres mayores, muy en forma y con una esperanza de vida de más de diez años también pueden beneficiarse de los tratamientos activos en una medida similar a la de un colectivo más joven; por otro lado, los hombres frágiles situados en el otro extremo del espectro difícilmente se beneficiarán de tratamientos más agresivos, ya que los efectos secundarios suelen superar el posible beneficio. El Grupo de Trabajo sobre Cáncer de Próstata de la Sociedad de Oncología Geriátrica ha publicado recientemente las recomendaciones correspondientes [6].

Cáncer de próstata

La evaluación de la agresividad de un CaP puede realizarse en función de diversos parámetros. Para ello, el método desarrollado por D’Amico et al. [7] pueden utilizarse para la estratificación del riesgo. Se distingue entre grupos de bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, puntuación de Gleason ≤6 y estadio clínico T1-T2a), de riesgo intermedio (puntuación de Gleason ≥7 y/o PSA 10-20 ng/ml y/o estadio clínico T2b-T2c) y de alto riesgo (puntuación de Gleason ≥8 y/o PSA ≥20 ng/ml y/o estadio clínico ≥T3a). Los hombres del grupo de alto riesgo tienen una probabilidad significativamente mayor de morir a causa de su CaP en comparación con los hombres de los grupos de riesgo bajo e intermedio [8]. En el conocido estudio de Bill-Alexson et al. [9], que comparó aleatoriamente la prostatectomía radical frente a una estrategia de espera vigilante, mostró una ventaja de supervivencia de la prostatectomía radical sólo en pacientes <65 años. Aunque el estudio no incluyó un análisis de subgrupos por edades, también se observó una reducción significativa de las metástasis o los casos de cáncer en el grupo de pacientes de más edad. de la necesidad de terapia de privación androgénica (TPA) y, por tanto, de la morbilidad en las personas tratadas activamente.

Enfoque práctico en la práctica clínica diaria

Los hombres mayores asintomáticos sin diagnóstico de CaP no deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad, ya que existe un riesgo muy elevado de sobrediagnóstico debido a la altísima prevalencia de tumores insignificantes. Las cifras de prevalencia varían mucho, pero según un estudio de autopsias realizado en EE.UU., fue de un impresionante 83% en hombres de entre 71 y 80 años [10].

Si, por el contrario, se presentan síntomas como problemas de flujo urinario, hematuria, dolor esquelético o deterioro del estado general que no pueden explicarse de ninguna otra manera, el CaP debe considerarse definitivamente como una posible causa y, en ese caso, también debe buscarse activamente la enfermedad, empezando por la prueba del PSA (antígeno prostático específico), el DRE (tacto rectal) y, si se confirma la sospecha, la biopsia de próstata y el diagnóstico por imagen correspondiente para la estadificación.

Carcinoma de próstata localizado: En el caso del carcinoma de próstata localizado, la indicación de tratamiento local con intención curativa debe hacerse con la máxima precaución. Por regla general, sólo los pacientes del grupo de alto rendimiento con una esperanza de vida de >10 años y en presencia de un CaP más agresivo (normalmente con puntuación de Gleason ≥8) pueden beneficiarse de ello. En todos los demás casos, especialmente en los PCa de agresividad baja a intermedia, debe adoptarse un enfoque basado en los síntomas. No obstante, la dinámica de la enfermedad debe controlarse en todos los casos mediante la monitorización del PSA para poder reconocer la transición a la enfermedad metastásica en una fase temprana y poder intervenir paliativamente en el momento adecuado. El objetivo debe ser prevenir o reducir las complicaciones de la enfermedad. retrasarlos.

Enfermedad metastásica: En el caso de la enfermedad metastásica, todos los pacientes ancianos, desde los frágiles hasta los que están en buena forma, pueden beneficiarse realmente del tratamiento paliativo. Sin embargo, debe evitarse la manipulación pura del PSA. El tratamiento de primera línea sigue siendo la ADT [6]; puede administrarse con fármacos, por ejemplo análogos de la LHRH, o quirúrgicamente mediante orquiectomía subcapsular. Hay que recordar que la TAD se asocia a un mayor riesgo de osteoporosis y síndrome metabólico, así como de eventos cardiovasculares, especialmente en el paciente de edad avanzada [11]. En consecuencia, siempre debe llevarse a cabo una osteoprotección mediante suplementos de calcio y vitamina D3 y, si es necesario, denosumab. Recientemente se ha demostrado que el uso precoz de docetaxel durante la fase hormonosensible de la enfermedad conlleva una ventaja significativa en la supervivencia [12] y las pacientes de más edad pueden beneficiarse de ello tanto como las más jóvenes. Esto debería considerarse definitivamente en el paciente de edad avanzada pero por lo demás en buena forma, especialmente en el caso de una carga tumoral elevada.

CaP refractario a la castración: En el caso del CaP refractario a la castración, los pacientes mayores también disponen de varias opciones de tratamiento (quimioterapia o manipulación hormonal prolongada, en caso de metástasis ósea exclusiva también Alpharadin [Radium 223]). Varios estudios han demostrado que los hombres mayores también se benefician [13–17]. Sin embargo, y en particular, la agresividad del tratamiento también debe adaptarse a la situación general. Además, como muy tarde en este momento debería tener lugar un debate político con el paciente y sus familiares para discutir las opciones de tratamiento adicionales y médicamente razonables y los efectos que cabe esperar de forma realista. Debe quedar muy claro que una mayor ganancia de vida significa una mayor experiencia de morbilidad. Explicar el concepto de tratamiento paliativo orientado a los síntomas e iniciarlo en el momento adecuado es crucial.

Resumen

La prevalencia del CaP en los hombres mayores es extremadamente alta, pero la presentación clínica de la enfermedad es muy heterogénea en función de la agresividad biológica del CaP: desde asintomático y a menudo no detectado hasta agresivo y letal. La elevada morbilidad de la enfermedad es especialmente notable en el colectivo de hombres mayores y suele tener un fuerte impacto en la calidad de vida de los afectados. Los pacientes mayores también pueden beneficiarse de los tratamientos activos, pero la agresividad del tratamiento debe adaptarse a la situación general. Debido a la heterogeneidad de esta población, el riesgo tanto de sobretratamiento como de infratratamiento es elevado. Una evaluación geriátrico-urológica es de gran ayuda en este caso. Esto permite evaluar a los pacientes más allá de la intuición clínica y también según criterios objetivables y dividirlos en grupos de rendimiento. El tratamiento debe tener en cuenta esta gama de prestaciones, así como la agresividad y el estadio de la enfermedad, para definir un tratamiento a medida para cada paciente. La discusión abierta con la persona afectada y los familiares también es un elemento muy central aquí, especialmente si se evitan deliberadamente tratamientos que son médicamente posibles pero que prometen pocos beneficios en el contexto general.

Mensajes para llevarse a casa

• La prevalencia del cáncer de próstata en la población de hombres mayores es extremadamente alta.
• La presentación clínica es muy diversa, al igual que la población de hombres mayores es heterogénea.
• En principio, los hombres mayores también pueden beneficiarse de los tratamientos.
• Sin embargo, la agresividad del tratamiento debe adaptarse a la situación general para evitar tanto la sobreutilización como la infrautilización.
• Una evaluación geriátrico-urológica es de gran ayuda para encontrar una estrategia de tratamiento a medida para cada paciente de acuerdo con su esperanza de vida y su capacidad.

Literatura:

1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Estadísticas sobre el cáncer, 2013. CA Cancer J Clin 2013; 63: 11-30.
2. Popiolek M, et al: Historia natural del cáncer de próstata precoz y localizado: informe final de tres décadas de seguimiento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.
3. Fung C, Dale W, Mohile SG: Cáncer de próstata en el paciente anciano. J Clin Oncol 2014; 32: 2523-2530.
4. Hurria A, et al: Desarrollo de una evaluación geriátrica específica para el cáncer: un estudio de viabilidad. Cáncer 2005; 104: 1998-2005.
5. Mohile S, Dale W, Hurria A: Investigación en oncología geriátrica para mejorar la atención clínica. Nat Rev Clin Oncol 2012; 9: 571-578.
6. Droz JP, et al: Tratamiento del cáncer de próstata en hombres mayores: recomendaciones de un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica. BJU Int 2010; 106: 462-469.
7. D’Amico AV, et al: Resultado bioquímico tras prostatectomía radical, radioterapia de haz externo o radioterapia intersticial para el cáncer de próstata clínicamente localizado. JAMA 1998; 280: 969-974.
8. D’Amico AV, et al: Mortalidad específica tras cirugía o radiación en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados durante la era del antígeno prostático específico. J Clin Oncol 2003; 21: 2163-2172.
9. Bill-Axelson A, et al: Prostatectomía radical o espera vigilante en el cáncer de próstata precoz. N Engl J Med 2014; 370: 932-942.
10. Haas GP, et al: La epidemiología mundial del cáncer de próstata: perspectivas de los estudios de autopsia. Can J Urol 2008; 15: 3866-3871.
11. Mohile SG, et al: Tratamiento de las complicaciones de la terapia de privación androgénica en el hombre mayor. Crit Rev Oncol Hematol 2009; 70: 235-255.
12. Sweeney C, et al.: Impacto en la supervivencia global (SG) de la terapia quimiohormonal frente a la terapia hormonal en el cáncer de próstata metastásico de reciente aparición (CPrm) sensible a las hormonas: Un ensayo aleatorizado de fase III dirigido por el ECOG (resumen LBA2). Reunión de 2014 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).
13. de Bono JS, et al: Abiraterona y aumento de la supervivencia en el cáncer de próstata metastásico. N Engl J Med 2011; 364: 1995-2005.
14. de Bono JS, et al: Prednisona más cabazitaxel o mitoxantrona para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que progresa tras el tratamiento con docetaxel: un ensayo aleatorizado abierto. Lancet 2010; 376: 1147-1154.
15. Ryan CJ, et al: Abiraterona en el cáncer de próstata metastásico sin quimioterapia previa. N Engl J Med 2013; 368: 138-148.
16. Scher HI, et al: Aumento de la supervivencia con enzalutamida en el cáncer de próstata tras la quimioterapia. N Engl J Med 2012; 367: 1187-1197.
17. Tannock IF, et al: Docetaxel más prednisona o mitoxantrona más prednisona para el cáncer de próstata avanzado. N Engl J Med 2004; 351: 1502-1512.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(2): 9-12