Tras un infarto agudo de miocardio, el manejo postinfarto es el centro del tratamiento. Para prevenir otro acontecimiento coronario, es esencial reconocer y tratar los factores de riesgo adecuados. Las intervenciones no farmacológicas están tan justificadas como los “Cinco Grandes” de la prevención secundaria.
El pronóstico de un infarto de miocardio ha mejorado notablemente en los últimos años. Mientras que el 30% moría en el hospital hasta los años 60, la monitorización en unidades de cuidados intensivos, la terapia de lisis y, en última instancia, la ACTP aguda redujeron la tasa de mortalidad al 5%. Sin embargo, la tasa de mortalidad hasta el ingreso hospitalario sigue siendo del 35-40%, advirtió el Dr. med. Gregor Fahrni, Basilea. Por esta razón, el tratamiento postinfarto debe comenzar ya con el infarto. El hito que puede reducir la mortalidad es la monitorización con posibilidad de desfibrilación. Esto debe mantenerse hasta la llegada al hospital. Para mejorar los síntomas y controlar el dolor, pueden administrarse 2 mg de morfina iv. Debe administrarse oxígeno si la saturación de oxígeno es inferior al 90%. La nitroglicerina, por otra parte, debe evitarse, ya que el vaso no se abre en el IAMCEST. En cambio, en los pacientes con un infarto derecho, el pronóstico puede empeorar por un aumento de la vasodilatación, un shock cardiogénico o una disminución de la precarga. La administración de betabloqueantes o NOAK también carece de buenas pruebas en este contexto.
Nomenclatura del infarto de miocardio
El infarto de miocardio clásico se divide en tipo 1 y tipo 2, medido por la subida o bajada de los niveles de troponina en combinación con síntomas de isquemia o cambios en el ECG. El infarto de miocardio de tipo 1 corresponde al síndrome coronario agudo. Existe una ruptura de la placa subyacente que provoca la oclusión parcial del vaso. Normalmente, este “infarto clásico” se presenta como un IAMSEST. Si el vaso está completamente ocluido, puede detectarse un IAMCEST en el ECG. En el infarto de miocardio de tipo 2, existe un desajuste entre el suministro de oxígeno y su demanda. Suelen presentarse en combinación con anemia grave, hipotensión, descarrilamiento hipertensivo, taquiarritmia o espasmo coronario. En estos casos, el tratamiento postinfarto no sirve de nada. Una parte del 6-8% de todos los infartos se atribuye a la MINOCA. Esto corresponde a un infarto clásico con vasos coronarios normales. Las causas van desde la erosión de la placa sin estenosis hasta el tromboembolismo, pasando por la disección espontánea.
Los cinco grandes de la prevención secundaria
Los Cinco Grandes de la prevención secundaria tienen algo en común: han demostrado que se puede garantizar una vida prolongada y reducir el riesgo de sufrir un nuevo infarto de miocardio. Entre ellos se encuentran la aspirina, las estatinas, los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA y los antagonistas P2Y12. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se utilizó originalmente para tratar la trombosis del stent. Gracias a las mejoras en los stents, esto es ya casi cosa del pasado. No obstante, el DAPT sigue utilizándose, mientras tanto para el tratamiento de los episodios isquémicos, afirma Fahrni. El gran arte consiste en acertar con la estrecha ventana terapéutica. Esto se debe a que el riesgo de hemorragia aumenta con el incremento de la anticoagulación activa, mientras que se previenen los acontecimientos isquémicos secundarios. Y viceversa: si se inhibe menos la coagulación, el riesgo de hemorragia sigue siendo bajo, pero aumenta el riesgo de un segundo infarto. En consecuencia, el riesgo de hemorragia y el riesgo de isquemia deben sopesarse entre sí.
Las estatinas pueden administrarse indefinidamente a todos los pacientes, independientemente de su nivel de colesterol. El valor objetivo de LDL es <1,4 mmol/l. Si no se consigue después de cuatro a seis semanas, debe añadirse ezetimiba y/o un inhibidor de PCSK9. Los inhibidores de la ECA también pueden administrarse a dosis máximas en todos los pacientes. Se centra principalmente en los pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal. En el caso de los betabloqueantes, también debe aspirarse a la dosis máxima tolerada. Todos los pacientes pueden beneficiarse de ellas, especialmente en casos de revascularización incompleta.
Fumar perjudica la salud
Las intervenciones no farmacológicas incluyen, sobre todo, dejar de fumar. Los estudios han demostrado que el riesgo de una recidiva puede reducirse en un 36% con sólo dejar de fumar. La rehabilitación tras un infarto también es de enorme importancia. De este modo no sólo se puede mejorar masivamente la calidad de vida. Asimismo, el riesgo de mortalidad puede reducirse significativamente en un 13%, la mortalidad cardiovascular en un 26% y la rehospitalización en un 31%.
Fuente: Foro de Educación Médica Continua
CARDIOVASC 2021; 20(1): 29 (publicado el 2.3.21, antes de impresión).
