La directriz actual de la ESC recomienda sustancias hipoglucemiantes con un beneficio cardiovascular demostrado para determinados grupos de riesgo entre los diabéticos de tipo 2. Para la diabetes tipo 2 (T2D) y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), se recomienda el uso de un SGLT-2-i y un GLP-1-RA, y para los pacientes T2D con insuficiencia cardiaca, se recomienda un SGLT-2-i como complemento. Existe una recomendación basada en la evidencia de utilizar SGLT-2-i y finerenona para reducir el riesgo cardiorrenal en la T2D y la enfermedad renal crónica (ERC).
Las recomendaciones centradas en el paciente y basadas en pruebas para la reducción del riesgo cardiovascular son uno de los puntos centrales de la directriz de la ESC publicada en 2023, según informó el presidente del grupo de trabajo de la directriz, el Dr. Nikolaus Marx, director del Departamento de Cardiología, Angiología y Medicina Intensiva Interna del Hospital Universitario de Aquisgrán [1]. Las recomendaciones de tratamiento se basan en el beneficio cardiovascular y/o la seguridad cardiovascular de los fármacos hipoglucemiantes demostrados en estudios clínicos de criterios de valoración. El riesgo cardiovascular se clasifica como muy alto si ya existe una enfermedad cardiovascular aterosclerótica manifiesta (ASCVD**) o una insuficiencia cardiaca crónica sintomática, una enfermedad renal crónica (ERC) y/o una lesión grave de órganos diana (TOD) [2].
** La ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) incluye la cardiopatía coronaria (CHD), la enfermedad arterial oclusiva periférica (PAOD) y la estenosis carotídea.
Utilizar sustancias reductoras del riesgo en una fase temprana
En primer lugar, el cribado y la identificación son cruciales para que los pacientes puedan recibir medicación reductora del riesgo si es necesario. Dado que muchos pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) padecen una DMT2 no detectada y que el riesgo de ECV aumenta con la DMT2, es aconsejable examinar regularmente a los pacientes con ECV para detectar la presencia de DMT2 (glucosa en ayunas, HbA1c) o evaluar a los pacientes con DMT2 para detectar la presencia de ECV. La directriz de la ESC recomienda utilizar principalmente sustancias activas con beneficios cardiovasculares demostrados y cambiar o sustituir las sustancias sin beneficios cardiovasculares demostrados. Los pacientes con T2D con ASCVD necesitan un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1-RA) y un inhibidor de SGLT-2 (SGLT-2-i) además de otro tratamiento; la directriz contiene una recomendación de clase de evidencia IA para esto. “Hemos aprendido que la aplicación precoz de esta medicación reductora del riesgo es muy importante”, explicó el Prof. Marx [1]. Esto puede reducir el riesgo cardiovascular independientemente del control de la glucosa y además de la terapia estándar (por ejemplo, inhibición de la agregación plaquetaria, terapia antihipertensiva, reducción de lípidos). Si no se alcanzan los valores objetivo de HbA1c, puede considerarse la adición de metformina (clase IIa) o pioglitazona (clase IIb).
El SGLT-2-i está indicado para pacientes con DMT2 con insuficiencia cardiaca independientemente de la fracción de eyección (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). “Entre los pacientes con diabetes tipo 2, hay muchos con insuficiencia cardiaca no detectada”, afirmó el ponente [1]. Por lo tanto, se recomienda examinar sistemáticamente a los diabéticos en busca de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en cada contacto clínico. Basándose en los datos de grandes ensayos clínicos, se recomienda que los pacientes con DMT2 con insuficiencia cardiaca crónica, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reciban un SGLT-2-i para reducir la hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular (Clase IA). El uso de SGLT-2-i y GLP-1-RA para la reducción del riesgo es independiente del valor de HbA1c. Si el efecto reductor de la glucosa resulta insuficiente, pueden añadirse otras sustancias (recomendación de clase IIa), como sitagliptina/linagliptina, metformina e insulina glargina/insulina degludec. No se recomienda el uso de pioglitazona y saxagliptina.
La directriz de la ESC también contiene un capítulo especial sobre la gestión del riesgo cardiorrenal en pacientes con T2D y enfermedad renal crónica (ERC). Para este grupo de pacientes, la directriz recomienda el uso de inhibidores SGLT-2 y finerenona.
SCORE2: nueva puntuación de riesgo a 10 años
Para los pacientes con T2D sin ASCVD o sin daños graves en los órganos finales, se introdujo una nueva puntuación en la directriz ESC para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años. [3,4]El resultado de SCORE2-Diabetes -una ampliación de los algoritmos SCORE2 mediante la adición de parámetros específicos de la diabetes- predice el riesgo a 10 años de infarto de miocardio o ictus no mortales o de muerte por cualquier causa cardiovascular en diabéticos de tipo 2 mayores de 40 años sin enfermedad cardiovascular previa . < < <En concreto, SCORE2-Diabetes integra información sobre los factores de riesgo cardiovascular convencionales (edad, hábito tabáquico, presión arterial sistólica, colesterol total y HDL) con información relacionada con la diabetes (edad en el momento del diagnóstico de diabetes, HbA1c y eGFR) para clasificar a los pacientes en riesgo cardiovascular bajo ( 5%), moderado (5 a 10%), alto (10 a 20%) o muy alto (≥20%)&. Esta clasificación del riesgo a 10 años puede ser útil para tomar medidas terapéuticas preventivas que aún no se hayan aplicado, como reducir los lípidos o añadir un SGLT-2-i y/o un GLP-1-RA [2].
& sin enfermedad cardiovascular manifiesta
Congreso: Conferencia anual de la DGIM
Literatura:
- “Terapia cardiovascular optimizada de la diabetes mellitus tipo 2”, Prof. Dr. Nikolaus Marx, sesión principal: ¿Qué cambiarán las nuevas directrices en la práctica? 130º Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 14 de abril de 2024.
- Marx N, et al: Grupo de documentos científicos de la ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
- Grupo de trabajo SCORE2 y colaboración sobre riesgo cardiovascular de la ESC. Algoritmos de predicción del riesgo SCORE2: nuevos modelos para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años en Europa. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.
- Grupo de trabajo SCORE2-OP y colaboración sobre riesgo cardiovascular de la ESC. Algoritmos de predicción del riesgo SCORE2-OP: estimación del riesgo de eventos cardiovasculares incidentes en personas mayores de cuatro regiones geográficas de riesgo. Eur Heart J 2021; 42(25): 2455-2467.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 28-30 (publicado el 26.6.24, antes de impresión)
